УДК 614.2
ББК 65.495

Цель. Изучениевопросов внедрения стратегического управления в организациях здравоохранения в период проведения изменений.

Методы. Исследование базируется на теории систем, теории организационного развития, методах: аналитическом, сравнительном, балансовом, нормативном, экономико-математических.

Результаты. Выявлено, что комбинирование стратегий позволяет повысить эффективность деятельности организаций здравоохранения и отрасли в целом за счет комплексного решения проблем: планирования объемов оказания медицинских услуг на основе современных отраслевых норм и нормативов, обоснованных стоимостных нормативов, методов экономико-математического моделирования; установления необходимых пропорций в процессе производства и ресурсного обеспечения медицинских услуг; создания и внедрения ресурсосберегающих моделей. Результаты проведенных нами исследований использованы в программах межрегиональных и межведомственных фундаментальных исследований УрО РАН «Факторы и механизмы акселерации социально-экономического развития регионов России», проект 12-С-7-1007.

Научная новизна. Обоснован методологический подход к совершенствованию системы планирования, управленческого процесса, основанный на комбинировании стратегий: роста и поддержания устойчивого развития; организационных изменений; инновационной; стратегического маркетинга; ресурсосбережения, позволяющий моделировать поведение организации здравоохранения в условиях проведения изменений с целью повышения эффективности функционирования. В рамках данного подхода предложены этапы и методы планирования объемов и финансирования гарантированной бесплатной медицинской помощи населению территории с учетом потребности в ее получении, что позволяет в условиях проведения изменений прогнозировать оптимальное ресурсное обеспечение здравоохранения на региональном уровне. Разработанный методологический подход используется в Уральском государственном медицинском университете в учебном процессе по менеджменту, организации и экономике здравоохранения, на циклах повышения квалификации организаторов здравоохранения, в медицинских учреждениях при внедрении управления изменениями.

По результатам проведенного исследования получены 3 свидетельства на интеллектуальный продукт.

Ключевые слова: изменения , комбинирование , стратегическое управление , стратегия .

В условиях реформирования здравоохранения перед медицинскими организациями стоит задача управления на основе предвидения изменений с целью предусмотреть будущие тенденции и выработать соответствующую стратегию для устойчивого и эффективного функционирования. Отсутствие стратегического видения в организациях здравоохранения затрудняет прогнозирование результатов деятельности, возможность своевременного внесения корректив в процесс управления.

В проведенном исследовании мы опирались на публикации таких известных ученых в области стратегического менеджмента, как: М.Мескона, М.Альберта, Ф.Хедоури, М.А.Чернышева, Р.А. Фатхутдинова, А.В.Барышевой и др.

По мнению Чернышева М.А.: «К резкому возрастанию значения стратегического управления привели ряд причин, основными из которых являются: ускорение изменений в окружающей среде; появление новых запросов и изменение позиций потребителя; возрастание конкуренции за ресурсы; появление новых неожиданных возможностей для бизнеса, открываемых достижениями науки и техники и т.д. Не существует стратегии, единой для всех компаний, так же как не существует единого универсального стратегического управления. Каждая фирма уникальна в своем роде, поэтому и процесс выработки стратегии для каждой фирмы уникален.» .

Представляет научный интерес позиция Фатхутдинова Р.А. по данной проблематике: « Стратегии могут быть обоснованными только в случае применения к их разработке научных подходов, методов систематического анализа, прогнозирования и оптимизации.

Для выработки конкурентоспособных стратегических решений следует к процессу их разработки применять системный, комплексный, интеграционный, маркетинговый, функциональный, динамический, воспроизводственный, процессный, нормативный, оптимизационный, административный, поведенческий, ситуационный и другие подходы». .

На сегодняшний день существуют следующие проблемы в системе планирования и экономического обеспечения здравоохранения:

1. Стратегическое управление внедряется медленно в организациях отрасли.
2. На региональном уровне (мезоуровне): при разработке территориальных программ не в полной мере учитываются демографические показатели, сбалансированность потребностей населения (спроса) в видах медицинской помощи с уровнем ее финансирования, возможностями (предложениями) медицинских организаций по ее оказанию.
3. Не определены рациональные формы взаимодействия государственных и рыночных институтов по ресурсному обеспечению здравоохранения.
4. Отсутствует стратегическое видение по внедрению ресурсосберегающих технологий в отрасли.

Целями данной статьи являются:

1. Выбор стратегий для организации здравоохранения в условиях проведения изменений.
2. Выработать предложения по совершенствованию системы планирования и экономического обеспечения здравоохранения на региональном или муниципальном уровне (мезоуровне) в условиях проведения изменений. В числе перечня поручений Президента по итогам совещания по вопросам здравоохранения от 5 февраля 2014г. поставлена задача разработать дифференцированные нормативы объемов оказания медицинской помощи по субъектам Российской Федерации, в т.ч. с учетом половозрастного состава населения, уровня и структуры социально значимых заболеваний и т.д.
3. Установление необходимых пропорций в процессе производства и ресурсного обеспечения медицинских услуг для достижения медицинской, социальной, экономической эффективности. В перечне поручений Президента по итогам совещания по вопросам здравоохранения от 5 февраля 2014г. поставлена задача: «Обеспечить представление плана осуществления до 2020 года структурных преобразований сети медицинских организаций, обратив особое внимание на развитие стационарозамещающих технологий в больничных учреждениях».

Развитие организации здравоохранения в условиях проведения изменений должно базироваться на внедрении стратегического управления с целью совершенствования управленческого процесса, системы планирования и экономического обеспечения. Для внедрения стратегического управления в организации здравоохранения необходим выбор стратегии.

Авторы предлагают комбинирование нескольких важных для организации здравоохранения стратегий как моделирование поведения медицинского учреждения на перспективу в условиях проведения изменений. Комбинирование стратегий предполагает комплексное использование различных направлений стратегий в организации здравоохранения и должно включать (табл.1, составлено авторами):

Таблица 1. Комбинирование и комплексное использование стратегий в здравоохранении

Наименование стратегии	Направления стратегий
1. Стратегии развития:	Совершенствование системы планирования в здравоохранении в условиях проведения изменений:
- Роста :	Развитие продукта - улучшение качества медицинских услуг; Планирование объемов оказания медицинских услуг населению территории на основе современных отраслевых норм и нормативов, обоснованных стоимостных нормативов, методов экономико-математического моделирования.
- Поддержания :	Устойчивого функционирования организации здравоохранения: совершенствование механизма ценообразования в отрасли; установление необходимых пропорций в процессе производства и ресурсного обеспечения медицинских услуг для достижения медицинской, социальной, экономической эффективности.
2. Стратегия организационных изменений :	Совершенствование управленческого процесса: Внедрение организационных преобразований с целью повышения эффективности деятельности.
3. Инновационная стратегия :	Внедрение в практику организационных, лечебных, информационных, экономических инноваций: Использование инновационных идей формального лидера (или активного сотрудника) организации для формирования стратегического видения упреждающего характера; Постоянное внедрение новых технологий; Непрерывное развитие и обучение сотрудников медицинской организации, включающее научное сопровождение лечебного процесса.
4. Стратегический маркетинг:	Маркетинговая стратегия «голубого океана», основной идеей которой является создание спроса на услугу на основе инновации: Использование встроенного в механизм управления изменениями маркетингового инструментария; Позиционирование медицинской организации на отраслевом рынке.
5. Стратегии ресурсосбережения :	Создание ресурсосберегающих моделей для оптимизации затрат отрасли: Технологические. Организационные. Экономические.

В рамках стратегии развития (роста) рассмотрены проблемы планирования в отрасли в условиях проведения изменений. Планирование в условиях регулируемого рынка медицинских услуг - необходимость оптимального сочетания роли плановых и рыночных регуляторов, сохранение социальной направленности целей и задач, обеспечение сбалансированности отраслевых и территориальных интересов.

Система государственных (муниципальных) заданий на выполнение объемов медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению является одним из основных инструментов планирования на федеральном, региональном, муниципальном уровне (на макро-, мезо-, микроуровне).

На мезо- и микроуровне при планировании деятельности организаций здравоохранения существуют следующие проблемы:

• несовершенство нормативно-правовой базы по формированию заданий на оказание медицинской помощи;
• недостаточный учет на всех уровнях планирования реальной потребности населения в медицинской помощи в зависимости от структуры заболеваемости и половозрастного состава населения;
• необходимость обеспечения конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь независимо от объемов ресурсного обеспечения задания;
• необходимость увеличения доступности медицинской помощи;
• проблема соответствия запланированных объемов медицинской помощи объемам финансовых средств на оказание этой помощи;
• планирование объемов медицинской помощи не в соответствии с потребностями населения, а исходя из имеющихся финансовых возможностей и др.

Для совершенствования системы планирования и экономического обеспечения здравоохранения на региональном или муниципальном уровне (мезоуровне) в условиях проведения изменений нами предложены этапы и методы планирования объемов гарантированной бесплатной медицинской помощи населению территории и ее ресурсного обеспечения:

Этапы планирования:

1. Анализ и оценка демографической ситуации в муниципальном образовании (городе, районе), прогноз ее динамики в предстоящем плановом году. При оценке демографической ситуации дается характеристика численности населения, ее возрастно-полового состава, естественного движения населения и др.
2. Анализ и оценка заболеваемости населения по данным обращаемости населения за медицинской помощью, госпитализации населения. При анализе заболеваемости оценивается ее уровень и структура в разных возрастных группах населения и др.
3. Анализ и оценка инвалидности населения.
4. Анализ и оценка кадров, материальных и финансовых ресурсов медицинских организаций муниципального образования, перспективы их развития в предстоящем году.
5. Анализ и оценка деятельности медицинских организаций.
6. Формируются цель и задачи, приоритеты развития здравоохранения муниципального образования на планируемый период.
7. Проводится выбор нормативов здравоохранения, применяемых при планировании объемов медицинской помощи в соответствии с действующей Федеральной (базовой) Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению, подушевого норматива финансирования здравоохранения области за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации и муниципального бюджета, Территориального Фонда ОМС, территориальных финансовых нормативов стоимости медицинской помощи с учетом ее профилей и уровней.
8. Расчет плановых показателей объема гарантированной бесплатной медицинской помощи населению муниципального образования с учетом потребности населения в ее получении.
9. Расчет стоимости финансовых затрат на реализацию запланированных объемов гарантированной бесплатной медицинской помощи населению муниципального образования в соответствии с рекомендуемыми стоимостными нормативами здравоохранения.

Методы планирования объемов гарантированной бесплатной помощи населению:

1. Аналитический метод позволяет осуществлять глубокий и всесторонний анализ процессов и явлений, происходящих в состоянии здоровья населения и в здравоохранении.
2. Сравнительный метод используется для сравнительной оценки показателей здоровья населения, ресурсов и деятельности учреждений здравоохранения путем их сопоставления со среднестатистическими территориальными (федеральными, областными), аналогичными показателями других административных территорий, в динамике по годам и т.д.
3. Балансовый метод позволяет оценивать и обеспечивать пропорциональность планируемых капитальных вложений и финансовых затрат в здравоохранение отдельных территорий, пропорциональность развития сети организаций здравоохранения.
4. Нормативный метод основан на использовании при планировании совокупности норм и нормативов здравоохранения для установления показателей развития сети организаций здравоохранения.
5. Экономико-математические методы позволяют научно обосновать наиболее оптимальные варианты планов развития здравоохранения, строить прогнозы на ближайшую и отдаленную перспективу.
6. Метод экстраполяции используется для выявления тенденций изменений показателей, позволяет строить прогнозы динамики показателей здоровья населения и развития здравоохранения.

Расчет плановых показателей объема гарантированной бесплатной медицинской помощи населению муниципального образования с учетом потребности населения в ее получении:

1. Расчет территориальных нормативов объемов стационарной медицинской помощи с учетом фактической возрастной структуры населения, профиля отделений стационара и уровня медицинской помощи.
2. Расчет территориальных нормативов числа амбулаторно- поликлинических посещений детей и взрослых, всего населения по профилям специальностей.
3. Различные методы вычисления объемных показателей на планируемый период.

   Наряду с традиционными методами нами предлагается альтернативный способ расчета объемных показателей здравоохранения на планируемый период, основанный не на традиционном подходе расчета планируемых показателей в зависимости от численности населения, а на реальной потребности в неотложной медицинской помощи, с учетом уровня травматизма. Расчет необходимого коечного фонда производится с использованием экономико-математических методов, поступление неотложных больных по экстренной госпитализации принимается за входной случайный поток в соответствии с теорией массового обслуживания. Приведенный пример расчета необходимого коечного фонда доказывает целесообразность использования экономико-математических методов как альтернативного способа расчета объемных показателей здравоохранения на планируемый период, исходя из реальной структуры заболеваемости, поступления неотложных больных по экстренной госпитализации.

4. Расчет финансового обеспечения планируемых объемов бесплатной медицинской помощи населению.

Сбалансированность ПГГ может быть достигнута за счет установления тарифов медицинской помощи, адекватных реальным затратам на ее оказание, повышения эффективности существующих механизмов финансирования здравоохранения и конкретизации государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

В рамках стратегии поддержания (устойчивого функционирования медицинского учреждения) особую роль играет установление необходимых пропорций в процессе производства и ресурсного обеспечения медицинских услуг для достижения медицинской, социальной, экономической эффективности.

В последнее время за рубежом ученые, занимающиеся проблемами развития экономической теории, придерживаются «концепции инкрементального планирования , предлагающей вместо поиска оптимальных параметров системы позиции ограниченной рациональности .

По мнению К.В.Павлова «одним из перспективных и весьма актуальных направлений дальнейшего развития экономической теории является разработка концепции о рациональных структурах и сочетаниях общественных элементов » . Принцип рационального сочетания хозяйственных моделей является развитием положения об оптимальном соотношении рыночных и государственных методов экономического регулирования.

Несмотря на многообразие систем здравоохранения в развитых странах, общим для всех являются высокий процент ВВП, выделяемый на здравоохранение, и значительная доля государственных средств в финансировании отрасли (от 70% и выше в большинстве экономически развитых стран). Примеры ряда развитых западных стран подтверждают правоту действия принципа «золотого сечения», при котором соотношение расходов населения и бюджетов близко к формуле 0,38:0,62 . В странах, где доля государственного сектора в финансировании здравоохранения 0,62 и выше в соотношении с частным, наблюдаются благоприятные тенденции в социальной сфере. Соблюдение данного принципа позволяет достигнуть гармоничности развития отрасли. Здравоохранение стран, имеющих обратное соотношение доли личных расходов населения и государственного инвестирования, характеризуется кризисными явлениями.

Проведенный нами анализ позволил выявить зависимость уровня развития здравоохранения и демографических показателей в странах с различными социально-экономическими системами от доли государственного участия в финансировании отрасли и сделать вывод о необходимости увеличения государственного инвестирования всех видов медицинского обслуживания в размерах не менее 62% от стоимости медицинских услуг. В таком случае дефицит финансирования составит 38%, который может быть восполнен за счет внебюджетных источников (частных, общественных).

Использование формулы золотого сечения (0,38:0,62= 0,612) при рассмотрении вопроса о рациональном соотношении государственного и рыночного участия в финансировании важнейшей отрасли социальной сферы - здравоохранения позволяет обеспечивать гармоничность, соответствовать представлениям о пространственной пропорциональности взаимосвязанных частей. Данное предложение подтверждено получением свидетельства на интеллектуальный продукт (Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л.) .

«По подсчетам академика Реймерса Н.Ф. для обеспечения 1% прироста населения и воспроизводства рабочей силы, способной включиться в производственный процесс, страна должна обеспечивать 4-х процентный прирост валового национального продукта. Нельзя не учитывать, что под воздействием комплекса рекомендуемых мер заметно снижается смертность населения и увеличивается продолжительность жизни» .

Примером взаимосвязи увеличения расходов на финансирование и улучшения демографических показателей является реализация с 2006 года национального проекта «Здоровье», направленного на повышение уровня материально-технического и кадрового обеспечения отрасли, и на этой основе создание условий для улучшения показателей здоровья.

Шейман И.М., Шишкин С.В. отмечают: «Так, в результате внедрения программы «Родовой сертификат» показатель материнской смертности за эти годы снизился на 13%, перинатальной смертности - на 10,8%. Таким образом, дополнительные средства, которые из федерального бюджета получили женские консультации, родильные дома, детские поликлиники, стали фактором, позитивно влияющим на материнскую и младенческую смертность» .

«В целом в результате реализации национального проекта «Здоровье», региональных программ модернизации здравоохранения общая смертность снизилась на 16,1%, младенческая смертность - на 32,7%, смертность от болезней системы кровообращения - на 17,1%, от инсультов - на 28,4%, от туберкулеза - на 36,9%, от транспортных травм - на 26,3%» .

Важную роль в обеспечении национальной демографической безопасности играет перераспределение финансовых потоков внутри системы здравоохранения в пользу тех видов медицинской помощи, по которым имеются наиболее высокие показатели смертности населения в трудоспособном возрасте и которые являются управляемыми факторами . Таким образом, на основании проведенных исследований выявлены и определены рациональные формы взаимодействия государственных и рыночных институтов по ресурсному обеспечению здравоохранения.

В рамках стратегии организационных изменений с целью совершенствования управленческого процесса предлагается:

• внедрение инновационных организационных моделей оказания медицинской помощи населению;
• использование целевого и межведомственного подходов, позволяющих обеспечить условия для отраслевой и межведомственной координации мероприятий по комплексному решению медико-социальных проблем здоровья населения на всех уровнях управления, в т.ч. разработка и финансирование целевых программ по реабилитации инвалидов, позволяющих вернуть к труду пациентов трудоспособного возраста, участвующих в формировании ВВП.

Инновационная стратегия предусматривает постоянное внедрение организационных, лечебных, информационных, экономических инноваций в деятельность организаций здравоохранения.

Стратегический маркетинг: целесообразно использование встроенного в механизм управления изменениями маркетингового инструментария на основе концепции «холистического (целостного) маркетинга», а также маркетинговой стратегии «голубого океана», основной идеей которой является создание спроса на услугу на основе инновации ценности для повышения конкурентоспособности организации здравоохранения.

В рамках стратегии ресурсосбережения требуется создание ресурсосберегающих моделей для достижения медицинской, социальной, экономической эффективности.

С учетом неопределенности воздействия факторов внешней и внутренней среды в период изменений и возможных отклонений от плановых заданий нами были разработаны модели с помощью экономико-математических методов, позволяющие моделировать изменения показателей при различных сценариях развития.

Впервые нами разработана экономико-математическая модель ресурсосберегающих технологий с целью повышения экономической устойчивости лечебных учреждений, что подтверждено полученным свидетельством на интеллектуальный продукт (Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л.) . Мы считаем, что Центр амбулаторной хирургии, в связи с дефицитом финансирования, целесообразно организовать в условиях многопрофильного стационара.

Сочетание круглосуточного и дневного стационаров позволяет:

• сократить затраты на перевод больных в другие лечебные учреждения;
• рационально использовать все имеющееся ресурсное обеспечение больницы;
• внедрить технологию проведения амбулаторных хирургических операций по всем разделам хирургии (гнойной хирургии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии, хирургии кисти, отоларингологии, офтальмологии), разгрузив койки интенсивного лечения для нуждающихся в госпитализации.

Чем больше отделений вовлекается в реализацию данной технологии, тем значительнее окажется доля сэкономленных средств, которые можно использовать для развития стационара интенсивного лечения.

В процессе исследования впервые нами была поставлена задача построения экономико-математической модели функционирования лечебного учреждения в структуре муниципального здравоохранения, сочетающую традиционные и альтернативные формы оказания медицинской помощи и позволяющую достичь самоокупаемости в условиях многоканального финансирования. Для достижения самоокупаемости доля больных Центра амбулаторной хирургии должна быть не менее 0,25 и круглосуточного стационара 0,75 в общем объеме, при постоянной величине больных круглосуточного стационара увеличение числа амбулаторных больных приведет к росту экономической устойчивости медицинских учреждений в системе муниципального здравоохранения, что подтверждено полученным свидетельством на интеллектуальный продукт (Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л., Татаркин А.И.) . Разработанная экономико-математическая модель ресурсосберегающих технологий использована:

• при организации многопрофильного дневного стационара в Межрегиональном травматологическом центре Уро РАЕН на базе МБУ ЦГКБ №23 г.Екатеринбурга в 2004г.
• при внедрении модели Центра амбулаторной хирургии в учреждениях здравоохранения г.Перми в 2006 - 2010 гг.
• при внедрении модели Центра амбулаторной хирургии «Мединвест» в г.Екатеринбурге в 2013г.

Таким образом, комбинирование стратегий при проведении изменений позволяет совершенствовать систему планирования,управленческий процесс, оптимизировать затраты, что в конечном итоге способствует повышению эффективности функционирования организации здравоохранения. В перспективе организация здравоохранения может разработать свой вариант комбинирования стратегий с учетом ее уникальности.

Предложенный нами методологический подход к совершенствованию системы планирования и экономического обеспечения отрасли позволяет органам управления здравоохранением в рыночных условиях изучать спрос по видам помощи, предложение, исходя из имеющихся возможностей, прогнозировать развитие отрасли, с помощью механизмов саморегулирования запланировать все необходимые технологии с оптимальным распределением по лечебным учреждениям, повысить эффективность ресурсного потенциала, используемого в сфере медицинских услуг в части государственных гарантий на мезоуровне, на микроуровне - оценить реальные возможности организаций здравоохранения по выполнению программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению с использованием имеющегося ресурсного потенциала.

Апробация разработанных нами моделей подтверждает их практическую значимость и эффективность: при значительной экономии ресурсов достигнуты хорошие результаты лечебной деятельности.

Результаты проведенных нами исследований использованы в программах межрегиональных и межведомственных фундаментальных исследований УрО РАН «Факторы и механизмы акселерации социально-экономического развития регионов России», проект 12-С-7-1007.

Литература

1. Стратегический менеджмент. Основы стратегического управления / М.А.Чернышев и [др.]. Ростов н/Д: Феникс, 2009. 506 с.(Высшее образование).
2. Фатхутдинов Р.А. Стратегический менеджмент: учебник. 9-е изд., испр.и доп. М:Издательство «Дело» АНХ, 2008. 448 с.
3. Павлов К.В. К вопросу о рациональных социально-экономических структурах // Национальные интересы. Приоритеты и безопасность. М. №2(35). 2009. С.5- 9.
4. Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л. Оптимальная доля государственного инвестирования отрасли, гибкие модели медико-экономических и минимальных социальных стандартов, теоретическое обоснование коэффициентов оплаты лечения в дневном стационаре. Интеллектуальный продукт. Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400020 от 12.02.2004 г.-С.1.
5. Тишук Е.А. Медико-демографические процессы в современной России // Врач. 2000. №1. С.36-39.
6. Шейман И.М., Шишкин С.В. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи. Часть 1 // Менеджер здравоохранения. 2009. №6.
7. Резолюция Первого Национального съезда врачей РФ // Здравоохранение. Журнал рабочих ситуаций главного врача. М: МЦФЭР 2012. №11.
8. Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л. Экономико-математическая модель ресурсосберегающих технологий с использованием теории массового обслуживания, позволяющая повысить доступность медицинской помощи и обеспечить сохранение ее качества для населения. Интеллектуальный продукт. Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400022 от 12.02.2004 г. С.1.
9. Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л., Татаркин А.И. Экономико-математическая модель, оптимизирующая сочетание высокозатратных и ресурсосберегающих технологий с точки зрения окупаемости затрат лечебных учреждений и создания условия для повышения экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения в рыночной экономике. Интеллектуальный продукт. Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400021 от 12.02.2004 г. С.1

Bibliography

1. Strategic management. Basics of strategic management / M.A. Chernishev and . Rostov-on-Don: Feniks, 2009. 506 p. (Vissheye obrazovaniye).
2. Fathutdinov R.A. Strategic management: study book. 9 th edition, revised and added. M.: Izdatelstvo “Delo” AHN, 2008. 448 p.
3. Pavlov K.V. On the question on rational social-economic structures // Natsionalniye interesy. Prioritety i bezopasnost. М. №2(35). 2009. P.5- 9.
4. Krivenko N.V., Kuznetsova N.L. Optimal share of state investing of the branch, flexible models of medical-economic and minimal social standards, theoretical substantiation of indices of health fees in a day hospital. Intellectual product. Certificate for intellectual product № 73200400020 dated 12.02.2004-R.1.
5. Tishuk E.A. Medical-demographic processes in modern Russia // Vrach. 2000. №1. P.36-39.
6. Sheiman I.M., Shishkin S.V. The Russian Health care system: new challenges and new tasks. Part 1 / Manager zdravoohraneniya. 2009. №6.
7. Resolution of the First National Assembly of the RF doctors // Health care system. Zhurnal rabotchikh situatsiy glavnogo vracha. М: МTsFER 2012. №11.
8. Krivenko N.V., Kuznetsova N.L. Economic-mathematical resource-saving technologies using theories of mass-service allowing increasing availability of medical service and providing for its quality preservation for population. Intellectual product. Certificate for intellectual product № 73200400022 dated 12.02.2004 P.1.
9. Krivenko N.V., Kuznetsova N.L. Economic-mathematical model optimizing combination of high-cost and resource-saving technologies in the context of investment return of hospitals and formation of conditions for increase of economic stability municipal health care system functioning in the market economy. Intellectual product. Certificate for intellectual product № 73200400021 dated 12.02.2004 P.1.

Development strategy of a medical organization in an updating period

Purpose. To study issues of implementation of strategic management in health care organizations in an updating period.

Methods. The research is based on the theory of systems, theory of organizational development, methods: analytical, comparative, balance, normative, economic-mathematical.

Results. The authors found out that combination of strategies allows to increase efficiency of activity of health care organizations and the branch in general at the expense of complex problem solving: planning of volumes of care delivery on the basis of modern branch norms and regulations, substantiated cost regulations, methods of economic-mathematical modeling; determination of necessary proportions in the production process and resource provision of medical services; development and implementation of resource saving models. Results of the conducted research are used in programs of inter-regional and inter-governmental fundamental research UrO RAN “Factors and acceleration mechanisms of social-economic development of the Russian regions development”, project 12-С-7-1007.

Scientific novelty. The authors substantiated the methodological approach to improvement of a planning system, managerial process, based on strategies combinations: growth and maintaining of stable development; innovative strategic marketing; resource saving which allows modeling behavior of a health care organization in conditions of updating increasing the efficiency of functioning. Within the framework of this approach the authors proposed stages and methods of planning volumes and funding secured free medical treatment for population of the territory taking into account demands of its use. It allows forecasting optimal resource provision of health care on a regional level in conditions of updating. The developed methodological approach is used in the Ural state medical university in studying process on management, organization and health economics, at improvement courses for health care executives, medical organizations in change management implementation.

Using the results of the conducted research there are 3 certificates for an intellectual product.

Key words:

Эту статью мы решили начать с истории одной из крупнейших медицинских клиник США – Virginia Mason Medical Center, которую в Гарвардской медицинской школе обычно преподают как пример успешной реализации стратегии развития медицинского учреждения и роли лидера в этом процессе. В 2000 г. руководителем Virginia Mason Medical Center был назначен врач Гарри Каплан.

На тот момент Virginia Mason Medical Center состоял из одного главного корпуса и 8 филиалов, имел 336 коек. В центре работало 5000 сотрудников. 400 врачей оказывали медицинскую помощь по 45 различным специальностям. Центр проводил программу дополнительного профессионального образования врачей и имел научно-исследовательский отдел.

Медицинская организация переживала не лучшие времена. Впервые за всю историю учреждение несло убытки, а моральный климат в коллективе ухудшался. Клинике приходилось работать в условиях жесточайшей конкуренции с несколькими медицинскими центрами, которые располагались в радиусе одной мили, в результате поток больных сокращался.

В это время Институт медицины США опубликовал известную статью «Человеку свойственно ошибаться», в которой указывалось, что «…ежегодно от предотвратимых медицинских ошибок умирает как минимум 98 000 человек…». Эта публикация привлекла внимание общественности к безопасности оказания медицинской помощи. И доктор Каплан поставил перед собой и персоналом медицинского центра новую стратегическую задачу – в течение 2 лет сделать центр лидером по оказанию качественной и безопасной медицинской помощи в США. Отдавая себе отчет в сложности предстоящей работы, доктор Каплан сказал: «Мы изменимся или мы умрем».

Начался поиск инструментов для реализации стратегии. Доктор Каплан решил обратиться к опыту крупнейшего автомобильного гиганта – компании «Тойота» (Toyota Production System – TPS). В это время компания «Тойота» ассоциировалась у потребителя с высочайшим качеством продукции по доступной цене.

В основе стратегии развития компании лежало 3 принципа: heijunka, muda и kaizen, – которые были подчинены только ценностям клиента.

Принцип heijunka означал оптимизацию производства. Этот принцип реализовывался через создание минимально необходимых запасов сырья для производства автомобилей. В результате реализации этого принципа появилась возможность очень быстро реагировать на меняющиеся потребности рынка.

Принцип muda означал снижение цены путем «избавления от мусора». Этот принцип основывался на сокращении перепроизводства автомобилей и уменьшения избыточных за- трат времени. В результате реализации этого принципа все производственные процессы были стандартизованы. Причем гораздо важнее было не избавиться от «мусора», а определить, что именно считать «мусором». Для этого в компании «Тойота» использовали 2 показателя: – «just-in-time» – производить только то, что необходимо, и столько, сколько необходимо; – «jidoka» – выявлять отклонения (нарушения) от нормального производственного процесса и немедленно реагировать на эти отклонения вплоть до остановки конвейера. Фактически это был показатель контроля качества на производстве. Иными словами, компания «Тойота» провела стандартизацию рабочих процессов.

Принцип kaizen обозначал постепенное непрерывное совершенствование. Этот принцип реализовывался через постоянное вовлечение сотрудников в процесс усовершенствования. Компания стимулировала рабочих предлагать самые разные идеи по поводу процесса производства. В результате из 999 000 идей 90% были реализованы.

Как модель управления компании «Тойота» была адаптирована для управления медицинским учреждением?

В целом это модель стратегии развития производства, позволяющая его непрерывно усовершенствовать. Она и была взята за основу доктором Капланом и адаптирована под модель стратегии развития медицинского центра (рис. 1).

Рисунок 1. Стратегический план развития Virginia Mason Medical Center

Итак, основная идея стратегии Virginia Mason Medical Center, сформулированная доктором Капланом, звучала так: «Быть лидерами в области качества». Руководство клиники сформулировало следующие принципы стратегии:

1. Качество – это прежде всего ответственность высшего руководства.

2. Издержки низкого качества всегда больше, чем затраты на разработку систем и процессов, гарантирующих высокое качество.

3. Сотрудники хотят хорошо и качественно работать.

Выделение ключевых процессов

В результате этой работы были выделены 7 ключевых групп процессов, связанных с пациентами, поставщиками, медикаментами, расходными материалами, оборудованием, инструментами, информацией.

Работа с процессами

Для реализации этого шага предполагалось описать все процессы и создать контрольные карты каждого из них. Говоря о процессах, протекающих в клинике, доктор Каплан подчеркивал: «Понимание сути работы является критическим. Если ты не понимаешь все шаги, ты не увидишь «мусор», возможности и дефекты». Были описаны все процессы и все этапы процессов, начиная от регистрации пациента при его поступлении до выписки из стационара.

Вовлечение и обучение персонала

В работу был вовлечен весь персонал медицинского центра. В каждом отделении были организованы 5-дневные семинары по обучению навыкам идентификации «мусора» (избыточных процессов) и увеличения эффективности и продуктивности процессов, происходящих в данном отделении. Персонал отделения изучал процесс, замерял время, которое тратилось на каждый этап, а затем совместно принимал решение о том, как сделать этот процесс более эффективным. С 2002 по 2005 г. было проведено около 350 обучающих семинаров, направленных на стандартизацию и улучшение оказания медицинской помощи пациентам.

Создание условий для персонала и мотивация

Одним из важных компонентов системы усовершенствования стала организация рабочего места. Чистые и хорошо организованные рабочие места повышали эффективность работы и снижали потери рабочего времени. Персонал центра совместно с архитекторами и дизайнерами проработал варианты изменений в манипуляционных, комнатах ожидания и других помещениях. Сотрудники центра понимали, что эффективность работы напрямую зависит от каждого из них, как следствие, постоянно росла мотивация персонала к достижению лучших результатов.

Cделать стратегию развития учреждения личным делом каждого сотрудника

«Новая идея по бережливому производству каждый день!» – благодаря этому лозунгу с июня по сентябрь 2005 г. сотрудники медицинского центра предложили 87 идей по повышению эффективности и экономии средств, и 80% из них были реализованы.

Немедленная реакция на ошибки

Идея компании «Тойота» о немедленной реакции на любые отклонения также нашла воплощение в системах оповещения о безопасности пациента. Ключевой смысл заключался в том, что при возникновении ошибки необходимо немедленно остановить процесс и устранить ошибку, будь то аллергическая реакция на введение медикаментов или падение пациента. О любом происшествии персонал немедленно информировал администрацию. Проводилось тщательное расследование, а его выводы учитывались в последующих обучающих семинарах.

Результаты

Какими же были результаты? Потери рабочего времени снизились на 53%, что в абсолютном выражении было равно 2 годам бесперебойной работы клиники. Продуктивность выросла на 44%. Рациональная реорганизация отделений, маршрутов следования пациентов и персонала позволила сократить потери времени на перемещения между отделениями. На фоне экономного расходования ресурсов (в результате нового подхода к управлению медицинский центр сэкономил до 15 млн долл. бюджетных средств) повысилось качество оказания медицинской помощи.

Таким образом, стратегия доктора Каплана, основанная на опыте компании «Тойота», сделала Virginia Mason Medical Center лидером по оказанию качественной медицинской помощи в США.

Какой урок мы можем извлечь из этой истории успешного управления клиникой? Конечно, это понимание того, что любая стратегия развития учреждения от идеи до реализации включает несколько этапов (рис. 2).

Рисунок 2. Основные этапы стратегии развития учреждения

Таким образом, внедрение модели стратегического развития компании «Тойота» в управление медицинским учреждением оказалось успешным опытом повышения качества оказания медицинской помощи путем эффективного использования ресурсов организации. Опыт Virginia Mason Medical Center повлиял на всю систему оказания медицинской помощи в США и распространился от Калифорнии до Нью-Йорка. Доктор Каплан говорил: «Если мы меняемся, это означает, что мы должны быть и менеджерами, и лидерами, и врачами».

Выходные данные сборника:

УСЛОВИЯ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Подгорбунских Елена Ивановна

канд. мед. наук, врач-методист «Городская поликлиника № 115 ДЗМ» филиал ГП № 79, соискатель кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО МГМСУ им. А .И . Евдокимова Минздрава России

E-mail:

CONDITIONS FOR EFFECTIVE MANAGEMENT OF QUALITY OF ADMISSIONS OFFICE ACTIONS

Podgorbunskikh Elena

candidate of Medical Science, doctor and methodist of Children’s Municipal Polyclinc № 115 (branch of Municipal Polyclinic № 79), candidate of Public Health and Healthcare chair, Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov of Ministry of Health of the Russian Federation

АННОТАЦИЯ

В статье рассмотрен процесс госпитализации в многопрофильную больницу, а также специфика управления качеством медицинской помощи (КМП) и обеспечение безопасности пациента в приемных отделениях многопрофильных больниц с позиций процессного подхода.

ABSTRACT

In the article there is examined the process of admission to multi-field hospital as well as the specificity of management of medical care quality and safety precautions of a patient in admissions offices of multi-field hospitals from a perspective of process approach.

Ключевые слова: качество медицинской помощи, индикаторы качества, процессное управление, ресурсы, приемное отделение многопрофильной больницы.

Keywords: quality of medical care; quality indicators; management by procedures; resources; admissions office of multi-field hospital.

Успешная деятельность многопрофильных больниц зависит во многом от качества предоставляемых медицинской организацией услуг и своевременного устранения дефектов, возникающих в процессе их оказания.

Процесс госпитализации - один из основных в многопрофильной больнице, поэтому для эффективной работы важна разработка индикаторов качества для приемных отделений

В крупной медицинской организации (МО), тем сильнее влияет качество управления (функция оперативного регулирования) деятельности отдельных подразделений на конечное качество медицинской помощи в целом и на ее финансовую устойчивость, чем она крупнее. Как пример можно рассматривать больницы городские на 100-500 и 1000 коек.

Применение процессно-ориентированного управления медицинской организацией должно быть направлено как на оптимизацию деятельности текущих процессов, так и на планирование долгосрочных перспектив развития, и наиболее эффективно в реализации проекта «Стратегии развития здравоохранения 2020» на уровне МО, с учетом лицензионных требований для осуществления медицинской деятельности.

Главное преимущество процессного подхода - это непрерывное управление процессами и их улучшение.

Что же такое процесс? «Процесс - это устойчивая, целенаправленная совокупность взаимосвязанных видов деятельности, которая по определенной технологии преобразует входы в выходы, представляющие ценность для потребителя» .

Качество процесса зависит не только от качества процесса управления, но и от качества используемых ресурсов. «Ресурс процесса - материальный или информационный объект, постоянно используемый для выполнения процесса, но не являющийся входом процесса» .

Т. о. ресурсами основного процесса деятельности приемного отделения являются: учетно-отчетные документы; административно-кадровые; материально-технические; человеческие; интеллектуальные.

В условиях меняющегося рынка многопрофильные медицинские организации любой формы собственности, в том числе государственные бюджетные учреждения здравоохранения, стремятся к совершенствованию своей деятельности, что требует постоянного развития новых направлений, внедрения современных технологий управления и рациональное использование уже имеющихся ресурсов.

В медицинской деятельности при использовании бизнес-инжинирингового подхода не отвергается важность человеческих ресурсов. Модель деятельности МО будет функционировать непрерывно и эффективно тогда, когда медицинский персонал многопрофильной больницы, являющийся основным элементом протекающих внутренних процессов, самостоятельно выработает и примет новые правила и стандарты коммуникации, которые требуют изменения корпоративной культуры, соблюдение правил медицинской этики и деонтологии.

Так, персонал является одним из стратегических факторов обеспечения качества медицинской деятельности и безопасности пациентов производства, определяющий будущее всей организации, что превращает его в ценный человеческий ресурс.

В нашем исследовании интересные результаты получены при изучении стажа и квалификационных характеристик специалистов. Так, в должности заведующего приемным отделением стаж составили от 1 месяца до 46 лет, в среднем 9 лет, а квалификационную категорию высшую имеют 78 % респондентов.

В результате, получены данные свидетельствуют, что в большинстве 100 % случаев опрошенных заведующие приемным отделением можно отнести к категории опытных специалистов, что соответствует лицензионным требованиям.

Одним из важнейших конкурентных преимуществ в динамично меняющейся экономике РФ и процессов современного здравоохранения является не только человеческий ресурс, но и прежде всего управление качеством услуг, и управление качеством.

Проблема управления качеством медицинской помощи (КМП) и обеспечение безопасности пациента в приемных отделениях многопрофильных больниц имеет свою специфику, так как именно здесь больной получает первую помощь в условиях стационара.

Прежде всего, для контроля ее качества необходимы научно-обоснованные критерии ее оценки.

Учитывая, что функции приемного отделения существенно отличаются от задач других лечебно-диагностических отделений больницы, необходим научно обоснованный подход к выбору индикаторов качества с использованием современных управленческих технологий, а также разработка методики клинико-экспертной оценки КМП в приемных отделениях больниц.

Перечислим несколько основных функций приемного отделения многопрофильной больницы:

· прием и регистрация больных;

· сортировка пациентов по степени тяжести и профилю заболевания;

· определение показаний для госпитализации (осмотр врачом по профилю, обследование);

· оказание необходимой медицинской помощи;

· санитарная обработка и т. д.

Следовательно, при организации деятельности приемных отделений учитывать потребность населения в экстренной помощи, оказываемой не только бригадами скорой медицинской помощи, но и специалистами приемных отделений, обеспечивающими преемственность между медицинскими организациями различного профиля и населением.

Следовательно, для этого процессное описание даст руководителю многопрофильного стационара более точные знания как о деятельности МО в целом, так и его подразделений, как пример - приемного отделения многопрофильной больницы, что позволит применить процессное управление и разработать стратегию качества, позволяющую также решить следующие задачи (проблемы):

· снизить затраты,

· повысить рентабельность и управляемость медицинской организацией.

Внедрив в многопрофильной больнице управление с позиций процессного подхода, руководитель получит ответ на вопросы:

· где проблема,

· как это можно исправить и оптимизировать,

· а также - как рационально управлять.

Современные концепции менеджмента качества позволяют разработать критерии оценки эффективности деятельности МО, в частности - индикаторы качества для приемных отделений многопрофильных больниц для повышения качества медицинских услуг и устранения дефектов процесса госпитализации, а также для совершенствования управления данным процессом.

Особое значение оценка КМП приобретает в условиях функционирования системы ОМС и переходе на одноканальное финансирование.

В настоящее время оценка КМП в приемном отделении многопрофильной больницы любого уровня и формы собственности должна основываться на Федеральном законодательстве Российской Федерации, Программе государственных гарантий и других нормативно-правовых актах в области управления КМП.

Во многом функция и процесс оценки КМП зависят от наличия ресурсов (кадровых, материальных, финансовых, информационных) и от желания руководителей больницы и ее структурных подразделений к переменам в системе управления качеством.

Так, наиболее перспективной и научно обоснованной является модель непрерывного повышения качества, которая включает мероприятия, проводимые на всех стадиях оказания медицинских услуг с целью повышения эффективности всех задействованных лечебно-диагностических и вспомогательных процессов.

Учитывая лицензионные требования к осуществлению медицинской деятельности, при создании системы оценки качества деятельности приемного отделения многопрофильной больницы большое значение приобретает правильный выбор технологий, ресурсов и индикаторов, которые могут зависеть от оцениваемого объекта и быть специфичными для различных этапов и видов оказания медицинской помощи.

Следовательно, индикаторы КМП обязательно должны относиться к оцениваемому процессу и отражать его конкретные цели и конечные результаты.

Таким образом, разработке индикаторов КМП в приемном отделении должен предшествовать глубокий анализ процесса оказания медицинских услуг.

Для достижения запланированных результатов по качеству, целесообразно соблюдать требования стандартов серии ISO 9000, для которых необходим постоянный мониторинг процессов, а индикаторы качества должны:

· отражать профессиональные качества конкретного медицинского работника по профилям оказываемой медицинской помощи.

· быть просты в применении при проведении экспертизы КМП.

· отражать ресурсоемкость диагностики и лечения с учетом особенностей деятельности приемного отделения.

· определять трудозатраты врача и другого персонала подразделения по отношению к больному с учетом тяжести состояния и профиля заболевания.

· позволять оценить полноту процесса преемственности в лечении между ЛПУ.

· учитывать удовлетворенность пациента, объемом оказанной медицинской помощи в приемном отделении.

· оценивать коммуникативные навыки всех участников процесса госпитализации на уровне приемного отделения.

· отражать стоимостные показатели услуг по заболеваниям и структуре расходов как в системе ОМС, так и других способах оплаты услуг.

· оценивать внешние и внутренние связи в деятельности приемного отделения.

Наиболее эффективно использовать процессный подход для выделения индикаторов КМП в деятельности приемного отделения многопрофильной больницы.

Проведя анализ процессов в многопрофильной больнице и, определив границы процесса госпитализации, руководителю необходимо провести документирование процесса (методические рекомендации, положения, инструкции, приказы, должностные инструкции).

А для обоснования состава документов нужно еще раз обратиться к цели и задачам многопрофильной больницы, и в частности приемного отделения.

Поэтому с позиций процессного подхода рассмотрим жизненный цикл процесса разработки индикаторов качества для приемного отделения многопрофильной больницы.

Основная цель руководителя МО или системы медицинских учреждений при разработке индикаторов КМП в приемном отделении - оказание качественной медицинской помощи населению.

Так, преобразуемый ресурс (потребность пациента в качественной медицинской помощи в приемном отделении) поступает на вход процесса.

Таким образом, на выходе мы получим:

· аналитическую информацию для принятия управленческого решения различных уровней

· индикаторы качества медицинской помощи для данного медицинского учреждения

· формализованную экспертную карту.

Следовательно, описания процессов в рамках процессного управления являются основным типом информации для определения границ процессов и поддержания в рабочем состоянии всех протекающих процессов в приемном отделении многопрофильной больницы и медицинской организации в целом.

Процесс госпитализации, на первый взгляд, очень прост.

Однако его анализ показал, что необходимо оценить и определить задачи по развитию системы менеджмента качества с целью обеспечения ее работоспособности, адекватности изменяющимся условиям, выявлению возможностей для повышения результативности.

С позиций процессного подхода управления основные события процесса госпитализации, возможно представить следующим образом:

1. При поступлении в приемное отделение медицинский регистратор принимает и регистрирует документы, оформляет титульный лист медицинской карты стационарного больного и направляет в кабинет к специалисту по профилю;

2. Следующее событие основного процесса госпитализации - осмотр специалистом, оформление медицинской документации и эвакуация пациента в профильное отделение;

3. Однако в зависимости от тяжести состояния пациента и канала поступления, возможны вариации событий;

Руководствуясь вышеизложенным для каждого события в ходе процесса госпитализации, необходимо разработать индикаторы качества с учетом ресурсных возможностей медицинской организации.

А в целом для эффективного управления деятельностью приемного отделения владелец процесса (зав. отделением) должен проводить:

· мониторинг хода процесса;

· анализировать факторы, влияющие на процесс и приводящие к вариациям, в том числе и конфликтным;

· разрабатывать предложения по улучшению процесса и организовать их обсуждения и согласования;

· управлять внутренними процессами.

Сложность управления деятельностью приемным отделением связана с тем, что процесс госпитализации является «сквозным процессом», а владелец процесса должен обладать достаточными ресурсами и полномочиями.

· Участниками процесса являются сотрудники различных структурных подразделений;

· Существует возможность организации контроля оперативной деятельности по процессу и полученных результатов ОДНИМ руководителем;

· Результат процесса важен с точки зрения достижения целей организации в целом, либо удовлетворение потребностей внешнего потребителя;

· СУЩЕСТВУЕТ возможность значительно улучшить деятельность приемного отделения за счет оптимизации межфункционального взаимодействия в рамках процесса госпитализации и оказания медицинской помощи в приемном отделении многопрофильной больницы.

Таким образом, использование данной технологии (процессный подход) позволит описать модель деятельности приемного отделения и эффективно выполнять функции приемного отделения многопрофильной больницы при госпитализации.

Выводы

1. Руководителю медицинской организации для эффективного управления и развития целесообразно с позиций процессного подхода проанализировать и оценить деятельность приемного отделения.

2. С учетом возможностей медицинской организации и действующей нормативно-правовой базы необходимо выделить и внедрить индикаторы качества деятельности приемного отделения, в том числе как мотивирующий фактор в оплате труда.

Список литературы:

1.Елиферов В.Г., Репин В.В. Бизнес-процессы: Регламентация и управление. Учебник. - М.: ИНФА – М, 2011. 319 с. - Учебник для программы МВА).

2.Менеджмент по нотам: Технология построения эффективных компаний/ Под редакцией Л.Ю. Григорьева. - М.: Альпина Паблишерз, 2010. - 692 с.

3.Стародубов В.И., Сидоров П.И., Коноплева И.А. Управление персоналом организации. Учебник для вузов / Под редакцией В.И. Стародубова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 1104 с.

4.Стационарная медицинская помощь. Авт.: Е.А Логинова, под редакцией А.Г. Сафонова. - М.: Медицина, 1989 г, стр. 137-138.

5.Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации». - М.: Эксмо, 2012. - 160 с.

6.[Электронный ресурс] - Режим доступа. - URL: https://www.rosminzdrav.ru/health/72 «Распоряжением Правительства РФ № 2511-p от 24 декабря 2012 года утверждена «Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации» (дата обращения 18 июля 2013 года).

АДМИНИСТРАЦИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Об утверждении Стратегии поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" на 2016 - 2018 годы

Постановляю:

1. Утвердить прилагаемую Стратегию поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения "Краевая клиническая больница" на 2016 - 2018 годы.

2. Утвердить прилагаемый план мероприятий по реализации Стратегии поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" на 2016 - 2018 годы.

3. Признать утратившим силу постановление Администрации Алтайского края от 08.06.2012 N 311 "Об утверждении Стратегии поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" на 2012 - 2014 годы".

Губернатор
Алтайского края
А.Б.КАРЛИН

Стратегия поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" на 2016 - 2018 годы

В результате реализации Стратегии поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" на 2012 - 2014 годы достигнута основная цель - увеличена доступность и улучшено качество специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению края. вышло на инновационный уровень деятельности.

Создание поликлиники нового типа в рамках кластерного подхода, рациональное распределение потоков больных, организация автоматизированных рабочих мест, введение электронной амбулаторной карты значительно повысили пропускную способность поликлиники, а внедрение записи через электронную регистратуру снизило очередность на дополнительные методы исследования.

Качественное изменение выездной работы (создание автопоезда "Здоровье" и формирование специализированных выездных бригад) значительно расширило количество проконсультированных больных, что вместе с реализацией телемедицинских технологий, регистров (ЭКО, ХИБС, сахарный диабет, рассеянный склероз, нефрология, трансплантология и др.), интенсивностью работы поликлиники увеличило сформированные потоки больных в специализированные центры больницы и уменьшило очередности на госпитализацию.

Комплексное оснащение госпитальных специализированных центров диагностическим и лечебным оборудованием, современные методы оплаты труда позволили продуктивно работать с возросшими потоками больных при незначительном увеличении количества персонала.

Эффективное использование ресурсов больницы положительно воздействовало на интенсивность работы поликлиники и стационара. Так, число посещений в поликлинике в сравнении с 2014 годом увеличилось на 9,3% и в 2015 году составило 418287. Число пролеченных больных в стационаре возросло на 5,3% и составило 34256 пациентов. Число проведенных операций возросло на 3,3% и составило в 2015 году 20827, в том числе высокотехнологичных - 2327. Сократилось число послеоперационных осложнений, повысилась результативность лечения.

Работа койки сохраняется на высоком уровне и составляет 355,9 дня, оборот койки увеличился на 5,4% и составил 7,4, хирургическая активность по отделениям хирургического профиля - 86,5%. При этом общая летальность сократилась с 1,26% до 1,18%, а послеоперационная летальность - с 1,14% до 1,0%.

Благодаря реализации Стратегии поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" на 2012 - 2014 годы осуществлен выход на инновационный уровень работы. Открыто отделение трансплантации органов и тканей, за полтора года проведено 39 операций по пересадке почки, 7 операций по пересадке костного мозга. С 2015 года больница готова к началу проведения операций по пересадке сердца и печени.

К числу внедренных передовых технологий относится проведение современных высокотехнологичных кардиохирургических операций, количество которых составило 290. Освоены операции, которые не исполнялись в прошлом году: две принципиально новые операции по поводу протезирования аорты при ее остром расслоении (протезирование дуги аорты многобраншевым протезом и экзопротезирование корня аорты с протезированием восходящего отдела), две операции протезирования биологическим протезом митрального клапана у пациентов с гемофилией А и системной красной волчанкой, две операции у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе (протезирование аорты с протезированием клапана аорты и аорто-коронарное шунтирование). Всего кардиохирургами в этом году проведено более двухсот операций. На высоком уровне оказывается медицинская помощь больным в предынфарктном состоянии и с инфарктами миокарда. Всего в 2015 году проведено 420 операций установки стентов и проведения баллонной ангиопластики коронарных артерий пациентам с острым коронарным синдромом, что на 28,7% больше чем в прошлом году.

На базе КГБУЗ "Краевая клиническая больница" действует Центр сохранения и восстановления репродуктивной функции. В 2014 году выполнено 340 программ ЭКО. В 2015 году расширена техническая база центра: приобретены два инкубатора для культивирования эмбрионов, организован гистероскопический кабинет, что позволило увеличить число программ ЭКО в 2015 году до 1251, эффективность составила 34,4%.

Объем финансовых средств на реализацию Стратегии на 2012 - 2014 годы был утвержден в сумме 449948,0 тыс. рублей. За период ее реализации достигнуты основные цели и задачи: увеличена доступность и улучшено качество специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению края.

В связи с актуальностью и значимостью решаемых задач необходимо продолжение начатой работы.

Основными направлениями Стратегии поэтапного развития КГБУЗ "Краевая клиническая больница" на 2016 - 2018 годы (далее - "Стратегия") являются:

1. Централизация диагностических исследований и организационных технологий в условиях кадрового дефицита сельской медицины.

Развитие данного направления будет осуществляться КГБУЗ "Краевая клиническая больница" совместно с КГБУЗ "Медицинский центр - управляющая компания Алтайского медицинского кластера" в рамках созданной корпоративной сети передачи данных в регионе. Выполнение запланированных мероприятий требует расходов в сумме 32100,0 тыс. рублей, в том числе по годам: 2016 год - 13100,0 тыс. рублей, 2017 год - 15000,0 тыс. рублей, 2018 год - 4000,0 тыс. рублей.

Средства будут направлены на создание:

симуляционного центра на базе КГБУЗ "Краевая клиническая больница" совместно с ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России для профессионального усовершенствования врачей-хирургов, анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, офтальмологов, травматологов, оториноларингологов, а также для специализированной подготовки врачей-интернов и ординаторов (приобретение оборудования для симуляционного центра требует расходов в сумме 16000,00 тыс. рублей);

(в ред. )

научно-практического центра на базе КГБУЗ "Краевая клиническая больница" с целью совместного обучения студентов практикующими врачами и преподавателями клинических кафедр ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России;

(в ред. Постановления Правительства Алтайского края от 01.08.2017 N 281)

телемедицинского консультирования всех районов края КГБУЗ "Краевая клиническая больница", КГБУЗ "Алтайская краевая клиническая детская больница", КГБУЗ "Алтайский краевой онкологический диспансер", КГБУЗ "Диагностический центр Алтайского края";

технического обеспечения непрерывной дистанционной профессиональной подготовки медицинских работников без отрыва от производства. Проведение телерапортов и телеконференций с краевыми медицинскими организациями. Организация систематической дистанционной консультативной работы с больными, включенными в регистры, пациентами, находящимися на мониторинге, с диагностически неясными больными: 2017 год - пилотный проект (4 района), 2018 год - Барнаульская медико-географическая зона;

центрального архива рентген-изображений в КГБУЗ "Краевая клиническая больница" с унификацией цифрового диагностического оборудования и системой передачи изображений (2017 год), позволяющей дистанционно консультировать видеоизображения "онлайн" (2018 год - по мере укомплектования);

автоматизированных систем передачи и обработки диагностических данных (ЛИС, АРМ), систематизирующих электронный документооборот (амбулаторная карта (2017 год) и история болезни (2018 год), способствующих поэтапному продолжению лечения в других краевых медицинских организациях);

учебного центра информационных технологий для врачей из городов и районов края с целью обучения, в том числе дистанционно, работе в IT-программах (ЛИС, АРМ, электронная амбулаторная карта и история болезни);

унификации лабораторных исследований - организации кругового маршрута КГБУЗ "Диагностический центр Алтайского края" с целью сбора аликвот биологических жидкостей для специализированных исследований в лабораториях КГБУЗ "Диагностический центр Алтайского края" и КГБУЗ "Краевая клиническая больница" в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи: 2017 год - пилотный проект (4 района), 2018 год - Барнаульская медико-географическая зона.

Критерием эффективности в данном сегменте работы будет увеличение доступности специализированной помощи для сельского населения.

2. Развитие стационарзамещающих технологий и амбулаторной хирургии.

Характерной особенностью при внедрении амбулаторной хирургии является использование современного оборудования, позволяющего максимально уменьшить травматичность операций и сократить сроки временной нетрудоспособности: диагностическая и лечебная гистероскопия, лазерная облитерация варикозно-расширенных вен нижних конечностей, использование высокочастотных хирургических комплексов, аргоновой коагуляции, лазерная абляция новообразований и др. Применение этого дорогостоящего оборудования целесообразно в крупных центрах при наличии организованных потоков больных. Краевая консультативная поликлиника, обладающая многопрофильным дневным стационаром, позволит оптимально использовать узкоспециальное и универсальное оборудование в амбулаторной хирургии.

Критерии эффективности - нагрузка на единицу техники (300 операций на аппарат), соотношение амбулаторных и стационарных операций: 2017 год - 1/20, 2018 год - 1/10.

На приобретение оборудования запланировано всего средств 15100,0 тыс. рублей, на 2016 год - 10000,0 тыс. рублей, на 2017 год - 5000,0 тыс. рублей, на 2018 год - 100,0 тыс. рублей.

3. Приоритет развития эндоскопической хирургии в краевых медицинских центрах.

Малая травматичность оперативных вмешательств, высокие требования к надежности оборудования, безопасности его для пациентов и удобства для персонала характерны и для стационарной хирургии. Это обуславливает развитие малоинвазивных эндоскопических технологий в хирургии, урологии, ЛОР, гинекологии, травматологии, нейрохирургии. Необходимо приобретение специализированных эндоскопических стоек, аппаратуры для ультразвуковой диссекции тканей и коагуляции сосудов, навигации, индивидуальной оптической аппаратуры, операционных нейрохирургических и офтальмологических микроскопов. Практика показывает, что использование эндоскопического хирургического оборудования в 2 - 4 раза эффективнее в краевых центрах по сравнению с центральными и межрайонными хирургическими отделениями.

Критерием эффективности является нагрузка на единицу техники: 300 операций на хирургическую стойку - 2017 год, 400 операций - 2018 год, соотношение классических и малоинвазивных вмешательств 1/5 - 1/10 (по профилю).

На решение данной задачи запланировано 75300,0 тыс. рублей, в том числе по годам: 2016 год - 42500,0 тыс. рублей, 2017 год - 20100,0 тыс. рублей, 2018 год - 12700,0 тыс. рублей.

4. Мероприятия по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Необходимость снижения смертности от болезней системы кровообращения требует продолжения работы в рамках регионального сосудистого центра. Поддержание в работоспособном состоянии критических технологий, обеспечивающих специализированную и высокотехнологичную помощь в нейрососудистой неврологии, нейрохирургии, кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии, предполагает круглосуточную гарантированную работу тяжелой техники.

В настоящее время в КГБУЗ "Краевая клиническая больница" имеется 2 компьютерных томографа: 64-срезовый и 128-срезовый 2008 года выпуска, на которых за 2009 - 2014 годы выполнено более 68000 исследований различных анатомических областей. Компьютерный томограф 64-срезовый, работавший в круглосуточном режиме (выполнено более 39000 исследований), в настоящее время простаивает по причине трехкратной выработки ресурса лучевой трубки. В аналогичном состоянии находятся и ангиографические аппараты. В связи с моральным устареванием оборудования стоимость его ремонта сопоставима со стоимостью новой техники. Поддержание в постоянной готовности ключевых технологий регионального сосудистого центра предполагает необходимость замены к 2018 году томографов и одного ангиографа. На приобретение данного оборудования необходимо 60511,0 тыс. рублей: в 2016 году - 10100,0 тыс. рублей, в 2017 году - 50311,0 тыс. рублей, в 2018 году - 100,0 тыс. рублей.

Модернизация службы ультразвуковой диагностики КГБУЗ "Краевая клиническая больница" необходима для увеличения доступности и повышения качества обследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в подразделениях регионального сосудистого центра. Ультразвуковое оборудование, приобретенное в 2008 - 2009 годах, в настоящее время отработало более 5 лет и с учетом быстрого развития современных ультразвуковых технологий морально устарело, не имеет современных и ультрасовременных технологий для сердечно-сосудистых исследований (датчики с матричной решеткой элементов, трехмерная визуализация в режиме реального времени, современные технологии оптимизации изображения, времясберегающие технологии и др.). Для решения этой проблемы необходимо приобретение стационарных ультразвуковых сканеров премиум-класса с наличием матричных технологий, трехмерной визуализацией в режиме реального времени (4D), предназначенных для исследования сосудов, трансторакальной и чреспищеводной эходопплеркардиографии. Для закупа потребуется в 2016 году 28975,0 тыс. рублей, в 2017 - 31475,0 тыс. рублей, в 2018 - 20100 тыс. рублей. Всего на оснащение нужно 141061,0 тыс. рублей, в том числе по годам: 2016 год - 39075,0 тыс. рублей, 2017 год - 81786,0 тыс. рублей, 2018 год - 20200,0 тыс. рублей.

Критерии эффективности - увеличение доступности помощи (процент тромболизисов при ишемическом инсульте, количество малоинвазивных хирургических вмешательств при геморрагическом инсульте, сердечно-сосудистых операций, стентирований, соотношение плановых и экстренных стентирований, количество артериальных реконструкций, определение весовой доли снижения смертности и инвалидности от болезней системы кровообращения).

5. Инновационное развитие КГБУЗ "Краевая клиническая больница" как основного звена нагорного медицинского кластера.

Развитие нагорного медицинского кластера, в том числе ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Барнаул), вновь вводимых в строй подразделений КГБУЗ "Алтайский краевой онкологический диспансер", КГБУЗ "Алтайский краевой клинический перинатальный центр" и необходимость качественного улучшения работы центра термических поражений на базе КГБУЗ "Краевая клиническая больница" требует пересмотра кластерной концепции развития здравоохранения.

(в ред. Постановления Правительства Алтайского края от 01.08.2017 N 281)

Лаборатория гемостаза КГБУЗ "Краевая клиническая больница" является одним из ведущих центров Российской Федерации в области исследования причин тромбообразования и кровотечения у больных после хирургического лечения, химиотерапии и в послеродовом периоде. Иммунологическая лаборатория КГБУЗ "Краевая клиническая больница" позволяет диагностировать причины невынашивания беременности, подбирать доноров костного мозга и почек.

Кроме внедрения новых медицинских технологий предполагается дальнейшее развитие трансплантологии, включая пересадку печени, поджелудочной железы и сердца, аутотрансплантацию костного мозга; реализация эндоваскулярной кардиохирургии при пороках сердца у детей и эндоваскулярной денервации почечных артерий при злокачественной артериальной гипертензии.

Первый этап трансплантационных технологий КГБУЗ "Краевая клиническая больница" пройден: приобретено и работает оборудование для идентификации и хранения клеток индивидуального применения (при трансплантации костного мозга и почек).

Второй этап включает развертывание Алтайского краевого гематологического центра, открытие перинатального центра. Развитие второго этапа (с учетом финансирования в сумме около 75 миллионов рублей) потребует выделения финансовых средств федеральных организаций в рамках ввода в строй перинатального центра, внебюджетных средств ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, государственно-частного партнерства.

(в ред. Постановления Правительства Алтайского края от 01.08.2017 N 281)

Критерии эффективности: ежегодное проведение не менее 15 трансплантаций почек, 3 трансплантаций костного мозга, не менее 1000 циклов ЭКО, закрытие потребности Алтайского края в специализированной и высокотехнологичной помощи в части термических поражений взрослых и детей.

6. Модернизация хозяйственной инфраструктуры КГБУЗ "Краевая клиническая больница".

Разработка проекта, реконструкция второго этажа корпуса Центра амбулаторного гемодиализа, открытие Центра термических поражений.

Важным является обеспечение безопасности пациентов и сотрудников при нахождении их в КГБУЗ "Краевая клиническая больница" и осуществление лечебного процесса. Необходимо провести модернизацию системы подачи медицинского воздуха в операционные, заменить дизель-генератор, систему бесперебойного электропитания и автоматического ввода резерва, 4 пассажирских лифта, охранно-пожарную сигнализацию. Провести капитальный ремонт помещения и модернизацию оборудования актового зала, заменить напольные покрытия 2 этажа в фойе больницы.

На решение этих задач запланировано средств в сумме 100565,0 тыс. рублей.

Таким образом, для реализации мероприятий в рамках Стратегии необходимо 440783,3 тыс. рублей, в том числе средства краевого бюджета - 436183,3 тыс. рублей, средства обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) - 4600,0 тыс. рублей, из них на 2016 год: средства краевого бюджета - 170637,3 тыс. рублей, ОМС - 3200,0 тыс. рублей; на 2017 год: средства краевого бюджета - 206004,0 тыс. рублей, ОМС - 600,0 тыс. рублей; на 2018 год: средства краевого бюджета - 59542,0 тыс. рублей, ОМС - 800,0 тыс. рублей.

План мероприятий по реализации Стратегии поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" на 2016 - 2018 годы

	Наименование мероприятия	Исполнитель	Сумма, тыс. руб.
			средства краевого бюджета	средства ОМС	средства краевого бюджета	средства ОМС	средства краевого бюджета	средства ОМС	средства краевого бюджета	средства ОМС
	Централизация диагностических исследований и организационных технологий в условиях кадрового дефицита сельской медицины: создание краевого архива цифровых медицинских изображений; приобретение оборудования для телемедицины, разработка автоматизированного рабочего места (АРМ), лабораторной информационной системы (ЛИС)	КГБУЗ "Медицинский центр - управляющая компания Алтайского медицинского кластера"
	Развитие стационарзамещающих технологий и амбулаторной хирургии: приобретение операционных светильников; операционных столов; хирургических отсасывателей; электрохирургических комплексов	Министерство здравоохранения Алтайского края; КГБУЗ "Краевая клиническая больница"
	Приоритет развития эндоскопической и малоинвазивной хирургии
	Приобретение оборудования для операционного блока: эндоскопические стойки для хирургии, отоларингологии, урологии, гинекологии; операционная офтальмология	Министерство здравоохранения Алтайского края; КГБУЗ "Краевая клиническая больница"
	Приобретение оборудования для отделений анестезиологии и реанимации, гемодиализа
	Приобретение оборудования для обеспечения эпидемиологической безопасности и предотвращения внутрибольничных инфекций
	Мероприятия по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
	Приобретение оборудования для использования в подразделениях регионального сосудистого центра: компьютерный томограф, оптический когерентный томограф (ОКТ), нейрохирургическое оборудование и др.	Министерство здравоохранения Алтайского края; КГБУЗ "Краевая клиническая больница"
	Приобретение диагностического оборудования для стационара и поликлиники больницы: R-аппарат на 3 рабочих места; передвижной R-аппарат; ультразвуковое оборудование; эндоскопическое оборудование; Эндо-УЗИ и др.
	Инновационное развитие КГБУЗ "Краевая клиническая больница"
	Создание краевого центра гематологии и иммунологии на базе КГБУЗ "Краевая клиническая больница" (совместно с Алтайским филиалом ФГБУ "Гематологический научный центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации). Приобретение лабораторного оборудования, оборудования для центра трансплантации костного мозга и почек	Министерство здравоохранения Алтайского края; КГБУЗ "Краевая клиническая больница"
	Приобретение оборудования для эндоваскулярной кардиохирургии при пороках сердца у детей: аппарат эхокардиографии; реанимационное оборудование
	Модернизация хозяйственной инфраструктуры КГБУЗ "Краевая клиническая больница": приобретение пассажирских и грузовых лифтов, системы для подачи медицинского воздуха в операционные. Проведение капитального ремонта помещения и модернизация оборудования актового зала и фойе 3-го этажа в Блоке N 2, напольного покрытия в фойе 1-го и 2-го этажей Блока N 2, капитального ремонта дверных полотен в фойе 1-го и 2-го этажей, капитального ремонта прилегающей территории здания хозяйственного блока под гараж	Министерство здравоохранения Алтайского края; КГБУЗ "Краевая клиническая больница"
Итого по всем разделам

Глава 11. Пути улучшения организации больничной помощи

Глава 11. Пути улучшения организации больничной помощи

11.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Стационарная (больничная, госпитальная) медицинская помощь в настоящее время представляет собой наиболее ресурсоемкий сектор здравоохранения. В 2008 г. в системе здравоохранения РФ функционировало 5993 больничных учреждения общей мощностью

1 312 000 коек.

В стационарных учреждениях сосредоточены основные материальные ресурсы отрасли (дорогостоящие здания, сооружения, оборудование, транспорт и т.д.), на содержание учреждений этого типа тратится в среднем 60-70% всех ассигнований, выделяемых на здравоохранение. Общий объем финансирования больничных учреждений в 2008 г. в рамках Программы государственных гарантий составил 457,5 млрд рублей, средняя стоимость лечения одного больного в стационарных учреждениях - 14 531,4 рубля, средняя стоимость одного койко-дня - 1119,6 рубля. Дефицит финансирования вызывает необходимость дополнительных затрат со стороны пациентов во время их лечения в больничных учреждениях.

Так, по результатам общероссийского опроса населения, проведенного Всероссийским центром изучения общественного мнения (2007), пациенты, находившиеся на лечении в государственных и муниципальных больницах, должны были дополнительно тратить в среднем около 6000 рублей на лечебные процедуры, среди них 38% опрошенных вынуждены были приобретать (ввиду отсутствия) лекарства, 33% - продукты питания, 23% - шприцы. Оставляет желать лучшего качество больничного питания: 68% оценили лечебное питание в стационаре как хорошее и удовлетворительное, 21% отметили его плохое качество, 20% затруднились ответить.

Развитие стационарной помощи в последние десятилетия шло по пути перехода от общепрофильных отделений больниц к специализированным, от больниц небольшой мощности к мощным учреждениям на 600-1000 коек. По мнению специалистов в области общественного

здоровья и здравоохранения В.А. Миняева и Н.И. Вишнякова (2003), крупные больницы по сравнению с небольшими имеют следующие преимущества:

Больше возможностей развития специализированных, в том числе узкоспециализированных, видов медицинской помощи;

Более рациональное использование высококвалифицированных кадров, дорогостоящего лечебно-диагностического оборудования, медицинской техники, вспомогательных лечебно-диагностических отделений и служб.

Однако сверхмощные многопрофильные больницы на 1200 коек и более имеют и ряд недостатков, в частности, определенные сложности, связанные с управлением. Оптимальной мощностью больницы следует считать 500-800 коек.

Концентрация материальных, финансовых и трудовых ресурсов в специализированных отделениях больниц позволяет в полном объеме использовать современные медицинские технологии. В результате этого достигается наиболее высокий уровень медицинской и экономической эффективности больничной помощи.

11.2. ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

В задачи современной городской больницы для взрослых входят:

Оказание больничной квалифицированной лечебно-профилактической помощи по Программе госгарантий;

Внедрение в практику здравоохранения современных методов профилактики, диагностики и лечения на основе достижений медицинской науки и техники, а также передового опыта других лечебно-профилактических учреждений;

Развитие и совершенствование организационных форм и методов работы учреждения, повышение качества лечебно-профилактической помощи и др.

Примерная организационная структура городской больницы для взрослых представлена на рис. 11.1.

Возглавляет больницу главный врач. Он отвечает за всю профилактическую, лечебно-диагностическую, финансово-хозяйственную деятельность, подбор и расстановку кадров.

Первым помощником главного врача является заместитель по медицинской части (начмед), который непосредственно руководит профилактической и лечебно-диагностической работой больницы,

Рис. 11.1. Примерная организационная структура городской больницы для взрослых

контролирует соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, качество диагностики, лечения и ухода за больными. Также он анализирует качество лечебного питания, правильность расходования медикаментов и изделий медицинского назначения, организует консультативную помощь больным. Особое место в деятельности начмеда занимает анализ случаев смерти больных в стационаре. За хозяйственную работу отвечает соответствующий заместитель по административно-хозяйственной части. В его задачи входят обеспечение противопожарной безопасности, поддержание порядка и охрана зданий, помещений, инженерных сетей, территории больницы, обеспечение учреждения современными средствами связи, автотранспортом, горюче-смазочными материалами, продуктами лечебного питания, больничным бельем и решение других хозяйственных вопросов. В состав административно-хозяйственной части входят гараж, прачечная, пищеблок и другие подразделения.

Если больница объединена с поликлиникой, вводится должность заместителя главного врача по поликлинике. В крупных больницах с числом хирургических коек не менее 300 выделяется должность заместителя главного врача по хирургии. Кроме того, с учетом производственной необходимости могут вводиться должности заместителей главного врача по экономике, экспертизе нетрудоспособности, гражданской обороне и мобилизационной работе.

Деятельностью среднего и младшего медицинского персонала руководит главная медицинская сестра.

Одно из важнейших подразделений больницы - приемное отделение, которое по форме организации работы может быть централизованным и децентрализованным. В приемное отделение больницы пациенты могут попасть разными путями:

По направлению из амбулаторно-поликлинических учреждений (плановая госпитализация);

При доставке бригадами скорой медицинской помощи (экстренная госпитализация);

Переводом из другого стационара;

При самостоятельном обращении в приемное отделение («самотеком»).

Для более рационального использования конечного фонда больничных учреждений в крупных городах при станциях скорой медицинской помощи создаются центральные бюро госпитализации (ЦБГ), в которые поступают сведения о свободных койках в стационарах

больниц города. В таких случаях госпитализация проводится в том числе по направлению ЦБГ.

В задачи приемного отделения входят:

Прием больных, постановка предварительного диагноза и решение вопроса о необходимости госпитализации;

Регистрация больных и учет их движения в стационаре;

Оказание при необходимости экстренной медицинской помощи;

Санитарная обработка больных;

Выполнение функций справочного центра о состоянии больных. В больницах мощностью 500 коек и более в штате учреждения

выделяются ставки врачей приемного покоя (хирург, терапевт, травматолог, рентгенолог и др.). Кроме того, врачи приемного покоя имеют возможность вызывать врачей других специальностей, которые в это время дежурят в отделениях. В больницах меньшей мощности в приемном покое дежурят врачи отделений в соответствии с графиком. Необходимо обеспечить врачам приемного отделения возможность круглосуточно проводить в экстренном порядке экспрессанализы, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и другие исследования.

Для оказания экстренной помощи в приемном отделении должен быть постоянный набор необходимых медикаментов и оборудования. В приемных отделениях больниц целесообразно организовывать палаты интенсивной терапии и временной изоляции больных.

Из приемного отделения больной поступает в соответствующее стационарное отделение. Профиль и мощность отделений стационара определяются с учетом потребности населения в госпитальной помощи и структуры патологии. Штаты и оснащение зависят от числа коек и профиля отделения. Оптимальной мощностью стационарного отделения больницы принято считать 60-70 коек. Как правило, в больничных учреждениях мощностью до 500 коек организуются отделения терапевтического, хирургического, гинекологического, педиатрического, инфекционного, неврологического, кардиологического, травматологического и других профилей. В больницах большей мощности создаются узкоспециализированные отделения: урологическое, эндокринологическое, пульмонологическое, челюстно-лицевой хирургии и др.

Возглавляет работу отделения заведующий. На должность заведующего отделением назначается квалифицированный врач, имеющий опыт работы по соответствующей специальности и обладающий

организаторскими способностями. Назначение на должность заведующего отделением и освобождение от должности осуществляется приказом главного врача. Заведующий отделением непосредственно руководит деятельностью медицинского персонала отделения и несет полную ответственность за качество и культуру медицинской помощи больным. В соответствии с задачами, стоящими перед больницей, заведующий отделением выполняет следующие обязанности:

Организует и обеспечивает своевременное обследование и лечение больных с учетом современных достижений медицинской науки и практики;

Проводит систематический контроль работы ординаторов отделения по вопросам диагностики, лечения и его эффективности, а также качества ведения медицинской документации;

Проводит ежедневный утренний обход больных совместно с ординаторами и средним медицинским персоналом, осмотр вновь поступивших и наиболее тяжелых больных;

Разбирает с ординаторами отделения все случаи, представляющие затруднение в диагностике и лечении, расхождения диагнозов поликлиники с больничными и больничных с патологоанатомическими, а также все случаи смерти больных в отделении;

Созывает в необходимых случаях консилиум с участием врачейспециалистов и лично принимает участие в нем;

Обеспечивает соблюдение противоэпидемиологического режима в отделении;

Систематически проводит работу по повышению квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала отделения, соблюдению принципов деонтологии;

Анализирует показатели деятельности отделения и представляет отчеты руководству больницы в установленные сроки;

Контролирует соблюдение персоналом отделения правил охраны труда, пожарной безопасности и внутреннего распорядка;

Организует санитарно-просветительную работу с больными;

Несет ответственность за правильное хранение, учет и выдачу ядовитых и сильнодействующих лекарств в отделении и др.

Заведующему отделением непосредственно подчиняется ординатор отделения, главная задача которого заключается в оказании квалифицированной помощи больным с использованием современных методов диагностики, лечения и реабилитации. Врач-ординатор обычно

ведет 20-25 больных, однако это число меняется в зависимости от профиля отделения.

Врачу-ординатору отделения помогают палатные (постовые) медицинские сестры, которые непосредственно подчиняются старшей медицинской сестре отделения.

В ночное время в больнице наряду со средним медицинским персоналом дежурят врачи. Дежурства обеспечиваются либо одним врачом по всей больнице небольшой мощности, либо по крупным профильным отделениям. Например, дежурный врач для отделений терапевтического профиля, дежурный врач для отделений хирургического профиля и др.

В работе стационара выделяют две системы организации ухода за больными: двухстепенную и трехстепенную. При двухстепенной системе непосредственный уход за больным осуществляют врачи и медицинские сестры, а младший медицинский персонал лишь помогает в создании надлежащего санитарно-гигиенического режима в отделении, осуществляет уборку помещений. При трехстепенной системе ухода младшие медицинские сестры принимают участие в уходе за больными. При этой системе обслуживания на должность младшей медицинской сестры по уходу за больными назначается лицо, окончившее специальные курсы младших медицинских сестер по уходу за больными.

В больнице строго должны соблюдаться противоэпидемический и лечебно-охранительный режимы. Противоэпидемиологический режим должен обеспечиваться всем персоналом больницы, а контроль осуществляет Центр гигиены и эпидемиологии.

Выписка пациента из больницы производится в следующих случаях: при полном его выздоровлении, при необходимости перевода в другие специализированные медицинские учреждения, при стойком улучшении состоянии больного, когда дальнейшая госпитализация не нужна, при хроническом течении заболевания, не поддающемся лечению в данном учреждении.

О выписке пациента, требующего долечивания на дому, сообщается по месту жительства в поликлинику с необходимыми лечебными рекомендациями стационара. В последующие дни в поликлинику направляется эпикриз с подробным описанием проведенного обследования, лечения и необходимых рекомендаций на будущее. Больные, нуждающиеся в медицинской реабилитации, направляются в санаторно-курортные учреждения или центры восстановительной медицины.

11.3. ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ДЛЯ ДЕТЕЙ

Организация работы детской городской больницы имеет много общего с работой стационара для взрослых, но имеются и свои отличия.

Больные дети, как и взрослые, поступают в стационар детской больницы по направлению врачей детских поликлиник, при доставке бригадами скорой медицинской помощи, переводом из других медицинских учреждений, «самотеком».

Структура детской больницы формируется в зависимости от потребности детского населения в стационарной помощи и включает в себя приемное отделение, профильные стационарные отделения (педиатрическое, хирургическое, инфекционное и др.), лабораторию, отделения рентгенологической, эндоскопической, ультразвуковой, функциональной диагностики и др.

Приемное отделение и стационары детской больницы должны быть боксированы. Боксы должны составлять 3-5% общего числа коечного фонда больницы. В небольших больницах при отсутствии боксов для приема детей должно быть предусмотрено не менее 2-3 изолированных смотровых кабинетов и 1-2 санпропускников. Наиболее удобны для работы индивидуальные боксы Мельцера- Соколова, которые включают в себя предбоксник, палату, санитарный узел, шлюз для персонала.

В случае поступления детей без ведома родителей последние немедленно извещаются об этом работниками приемного отделения. При отсутствии такой возможности сведения о ребенке заносятся в специальную книгу и сообщаются в милицию.

Отделения (палаты) стационара формируются по возрасту, полу, характеру и тяжести заболеваний, сроку поступления. В зависимости от возраста выделяют отделения (палаты) для недоношенных, новорожденных, детей грудного, младшего, старшего возрастов. Палаты целесообразно иметь небольшие - на 2-4 койки, что дает возможность заполнять их с учетом возраста и заболевания. Целесообразно иметь застекленные перегородки между палатами для того, чтобы персонал мог наблюдать за состоянием детей и их поведением. Необходимо предусмотреть возможность пребывания в стационаре вместе с ребенком матери.

Важной особенностью организации работы детских отделений является необходимость проведения там воспитательной работы. Для этой цели в детских больницах вводятся должности педагогов-

воспитателей. С больными детьми, которые длительное время лечатся в стационаре, проводится учебная работа. Очень важный элемент создания лечебно-охранительного режима для детей - это организация их досуга, особенно в вечерние часы. Проводимые в конце больничного дня ручной труд, лепка, рисование, чтение вслух улучшают настроение детей и способствуют спокойному сну. Большую роль в правильной организации досуга детей играют палатные (постовые) медицинские сестры.

В комплексе лечебно-профилактических мероприятий особое значение имеет правильно организованное лечебное питание. Для этого дети, находящиеся на естественном вскармливании, госпитализируются вместе с матерями или обеспечиваются грудным донорским молоком. Все другие продукты лечебного питания дети первого года жизни получают с детской молочной кухни. Детям старше года лечебное питание готовится на пищеблоке больницы.

В детских больницах в большей степени, чем в больницах для взрослых, следует опасаться внутрибольничных инфекций. При выявлении ребенка с острым инфекционным заболеванием в отделении устанавливается карантин на срок инкубационного периода для данного заболевания. При этом необходимо проводить учет контактировавших с больным ребенком детей, которых в течение инкубационного периода нельзя перемещать в другие палаты. В отдельных случаях, в зависимости от установленного острого инфекционного заболевания, проводятся специальные противоэпидемические мероприятия (прививки, исследования на бактерионосительство и т.д.).

Анатомо-физиологические особенности новорожденных, своеобразный характер течения заболевания определяют необходимость создания специальных отделений для новорожденных и недоношенных детей в составе детских больниц. Основная задача этих отделений - оказание квалифицированной диагностической и лечебной помощи доношенным и недоношенным новорожденным больным детям, создание оптимальных условий выхаживания детей.

В работе отделения для новорожденных и недоношенных детей детских больниц должны осуществляться тесная взаимосвязь и преемственность с родильными домами и детскими поликлиниками.

11.4. РОДИЛЬНЫЙ ДОМ

Основное учреждение, оказывающее стационарную акушерскогинекологическую помощь, - родильный дом. В его задачи входят:

оказание стационарной квалифицированной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях, а также оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными во время пребывания их в родильном доме.

Руководство деятельностью родильного дома осуществляет главный врач, работу среднего и младшего медицинского персонала организует главная медицинская сестра (акушерка). Примерная организационная структура родильного дома представлена на рис. 11.2.

Рис. 11.2. Примерная организационная структура родильного дома

В родильный дом подлежат госпитализации беременные (при наличии медицинских показаний), роженицы, а также родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 ч после родов) в случае родов вне лечебного учреждения. При поступлении в родильный дом роженица или родильница направляются в приемно-смотровой блок, где предъявляют паспорт и обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы. Прием женщин в приемносмотровом блоке ведут врач (в дневные часы - врачи отделений, затем - дежурные врачи) или акушерка, которая при необходимости вызывает врача. В приемно-смотровом блоке целесообразно иметь одну комнату-фильтр и две смотровые комнаты. Одна смотровая комната предусмотрена для приема женщин в физиологическое родовое отделение, другая - в обсервационное.

В результате сбора анамнеза, осмотра, знакомства с документами в комнате-фильтре женщин разделяют на два потока: с нормальным течением беременности, которых направляют в физиологическое родовое отделение, и представляющих эпидемическую опасность для окружающих, которых направляют в обсервационное родовое отделение.

Кроме того, в обсервационное отделение направляются женщины при отсутствии обменной карты, а также родильницы в раннем послеродовом периоде в случае родов вне лечебного учреждения.

Центральным подразделением родильного дома служит родовой блок, который включает в себя: предродовые палаты, родовой зал, палату интенсивной терапии, детскую комнату, операционные, санитарные помещения. В предродовой палате женщина проводит весь первый период родов. Дежурная акушерка или врач постоянно наблюдают за состоянием роженицы. В конце первого периода родов женщина переводится в родовой зал.

При наличии двух родильных залов прием родов в них осуществляется поочередно. Каждый родовой зал работает в течение 1-2 сут, затем в нем проводят генеральную уборку. При наличии одного родового зала прием родов осуществляют поочередно на различных рахмановских кроватях. Два раза в неделю проводится генеральная уборка родового зала. Нормально протекающие роды принимает акушерка.

При нормальном течении послеродового периода спустя 2 ч после родов женщина переводится на каталке вместе с ребенком в послеродовую палату, которая находится в составе физиологического родового отделения.

При заполнении послеродовых палат необходимо соблюдать строгую цикличность, одну палату разрешается заполнять в течение не более трех суток. При появлении у рожениц или новорожденных первых признаков заболеваний их переводят в обсервационное родовое отделение или в другое специализированное учреждение.

В обсервационное родовое отделение помещают: больных женщин, имеющих здорового ребенка, здоровых женщин, имеющих больного ребенка, а также больных женщин, имеющих больного ребенка.

Палаты для беременных и родильниц в обсервационном родовом отделении должны быть по возможности профилированы. Недопустимо размещение беременных и родильниц в одной палате.

В палатах для новорожденных обсервационного родового отделения находятся дети: рожденные в этом отделении, родившиеся вне родильного дома, переведенные из физиологического родового отделения, родившиеся с тяжелыми врожденными аномалиями, с проявлениями внутриутробной инфекции, с массой тела менее 1000 г. Для больных детей в обсервационном родовом отделении выделяется изолятор на 1-3 койки. При наличии показаний дети могут быть переведены в отделение новорожденных детской больницы.

В современном родильном доме не менее 70% коек физиологического родового отделения должно быть выделено для совместного пребывания матери и ребенка. Такое совместное пребывание значительно снижает частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. Основная особенность таких родильных домов или акушерских отделений - активное участие матери в уходе за новорожденным. Совместное пребывание матери и ребенка ограничивает контакт новорожденного с медицинским персоналом, снижает возможность инфицирования ребенка. При таком режиме обеспечивается раннее прикладывание новорожденного к груди, происходит активное обучение матери навыкам практического ухода за новорожденным.

Совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме требует строжайшего соблюдения санитарно-эпидемиологического режима.

С целью снижения перинатальной смертности, организации постоянного наблюдения за состоянием жизненно важных функций новорожденных, своевременного проведения корригирующих и диагностических мероприятий в родовспомогательных учреждениях создаются специальные палаты интенсивной терапии и реани-

мации новорожденных. Создание таких палат в родильных домах мощностью 80 коек и более для новорожденных обязательно. При меньшей мощности роддома организуются посты интенсивной терапии.

Основные критерии для выписки женщины из родильного дома: удовлетворительное общее состояние, нормальная температура, частота пульса, артериальное давление, состояние грудных желез, инволюция матки, нормальные результаты лабораторных исследований.

При обострении экстрагенитальных заболеваний родильницы могут быть переведены в соответствующий стационар, а при возникновении осложнений послеродового периода - в обсервационное родовое отделение.

При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшей пуповине и хорошем состоянии пупочной ранки, положительной динамике массы тела мать с ребенком могут быть выписаны на 5-6-е сутки после родов.

Выписка осуществляется через специальные выписные комнаты, которые должны быть раздельные для родильниц из физиологического и обсервационного отделений. Выписные комнаты должны иметь две двери: из послеродового отделения и из помещения для посетителей. Нельзя использовать для выписки родильниц приемные помещения.

В день выписки ребенка старшая сестра отделения новорожденных сообщает по телефону в детскую поликлинику по месту проживания основные сведения о выписанном ребенке.

Отделения патологии беременности организуются в крупных родильных домах с мощностью 100 коек и более. В отделение патологии беременности госпитализируют: женщин с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности (гестозы, угроза прерывания и т.д.), с неправильным положением плода, с отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают: акушерыгинекологи, терапевты родильного дома, акушерки и другой медицинский персонал.

Планировка отделения патологии беременности должна предусматривать полную изоляцию его от других отделений, возможность транспортировки беременных в физиологическое и обсервационное отделения (минуя другие отделения), а также выход для беременных из отделения на улицу. В структуре отделения необходимо преду-

смотреть: кабинет функциональной диагностики с современным оборудованием (в основном кардиологическим), смотровую, малую операционную, кабинет физиопсихопрофилактической подготовки к родам, крытые веранды или залы для прогулок беременных.

Из отделения патологии беременности женщин могут перевести в связи с улучшением состояния под наблюдение женской консультации, а также для родоразрешения в физиологическое или обсервационное отделение. Перевод женщин в одно из этих отделений осуществляется обязательно через приемно-смотровой блок, где им проводят полную санитарную обработку.

Гинекологические отделения родильных домов бывают трех профилей:

1)для госпитализации больных, нуждающихся в оперативном лечении;

2)для больных, нуждающихся в консервативном лечении;

3)для прерывания беременности (абортное).

В структуру отделения должно входить: свой приемно-смотровой блок, перевязочная, манипуляционная, малая и большая операционные, физиотерапевтический кабинет, палата интенсивной терапии, комната для выписки. Кроме того, для диагностики и лечения гинекологических больных используют другие лечебно-диагностические подразделения родильного дома: лабораторию, кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет и др.

В целом, работа гинекологического отделения во многом схожа с деятельностью обычного отделения многопрофильной больницы.

В последние годы отделения для искусственного прерывания беременности стараются выводить из акушерских стационаров, организуя их в структуре гинекологических отделений на базе многопрофильных больниц или дневных стационаров.

11.5. ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР

Снижение показателей материнской и младенческой смертности представляет собой одну из стратегических задач политики государства в сфере охраны здоровья матери и ребенка. Для решения поставленной задачи необходимо создание на федеральном и региональных уровнях сети перинатальных центров, призванных оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с

использованием ресурсоемких технологий, при этом недостаточно оснастить перинатальные центры современным медицинским оборудованием. Необходимо, прежде всего, решить задачу повышения качества профессиональной подготовки работающих в этих центрах медицинских кадров (акушеров-гинекологов, анестезиологовреаниматологов, неонатологов, педиатров, специалистов среднего звена).

С учетом современных требований, стоящих перед службой материнства и детства, основные задачи перинатальных центров следующие:

Оказание консультативно-диагностической, лечебной и реабилитационной помощи преимущественно наиболее тяжелому контингенту беременных, рожениц, родильниц, новорожденных;

Осуществление профилактики отдаленных последствий перинатальной патологии у детей (ретинопатии недоношенных, тугоухости с детства, детского церебрального паралича и др.);

Выполнение комплекса реабилитационных мероприятий и восстановительной терапии, медико-психологической и социальноправовой помощи женщинам и детям раннего возраста;

Осуществление статистического мониторинга и анализа младенческой, перинатальной, материнской смертности;

Организация информационного обеспечения населения и специалистов по вопросам перинатальной помощи, охраны репродуктивного здоровья и безопасного материнства.

Примерная организационная структура перинатального центра представлена на рис. 11.3.

Развитие сети перинатальных центров на федеральном уровне и в субъектах РФ окажет в дальнейшем существенное влияние на преодоление негативных тенденций и стабилизацию демографической ситуации, что определено «Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года».

11.6. СТАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ

С учетом высокой ресурсоемкости стационарной помощи большое значение приобретают стационарзамещающие технологии, позволяющие существенно экономить имеющиеся ресурсы без снижения качества медицинской помощи. К таким организационным формам относятся:

Дневные стационары в амбулаторно-поликлинических учреждениях;

Дневные стационары в больничных учреждениях;

Стационары на дому.

В 2008 г. в рамках Программы государственных гарантий в дневных стационарах было пролечено 6,2 млн больных, объем финансирования составил 20,9 млрд рублей, средняя стоимость лечения одного больного -3355,8 рубля.

Дневной стационар предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.

На практике наибольшее распространение получили дневные стационары терапевтического, хирургического, акушерскогинекологического, неврологического, дерматологического и других профилей (рис. 11.4).

Лечебное питание больных в дневном стационаре организуется, исходя из реальной потребности. Обычно, если стационар входит в структуру больничного учреждения, пациенты пользуются двухразовым питанием по действующим нормативам стационара.

Следует отметить, что дневные стационары в больничных и амбулаторно-поликлинических учреждениях имеют некоторые отличия. В условиях дневных стационаров на базе больниц, как правило, возможно проведение более сложных лабораторно-диагностических обследований, проще организовать питание. Преимущество дневных

Рис. 11.3. Примерная организационная структура перинатального центра

Рис. 11.4. Примерная организационная структура дневного стационара хирургического профиля

стационаров на базе АПУ заключается в возможности использования широкого комплекса восстановительного лечения.

Стационары на дому могут быть организованы в случаях, когда состояние больного и домашние условия (социальные, материальные) позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому.

Цель организации стационаров на дому - лечение острых форм заболеваний, не требующих интенсивного стационарного наблюдения, долечивание и реабилитация хронических больных, медикосоциальная помощь престарелым, наблюдение и лечение в домашних условиях лиц, перенесших несложные оперативные вмешательства и др. Хорошо зарекомендовали себя стационары на дому в педиатрии и гериатрии.

Организация стационара на дому предполагает ежедневное наблюдение больного врачом и средним медицинским работником, проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии (внутривенные, внутримышечные инъекции и т.п.), различных процедур (банки, горчичники и т.д.). При необходимости в комплекс лечения больных включают физиотерапевтические процедуры, массаж, занятия лечебной физкультурой и др.

Лечение в стационарах на дому не связано с нарушением микросоциальной среды больного и экономически выгодно. Лечение в стационаре на дому по показателям медицинской и социальной эффективности в ряде случаев не уступает лечению в стационаре круглосуточного пребывания, но в то же время в 5 раз дешевле.

11.7. АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Для анализа многоплановой деятельности больничных учреждений используются статистические показатели, которые можно объединить в следующие группы:

Показатели удовлетворения населения стационарной помощью;

Показатели использования коечного фонда;

Показатели нагрузки персонала;

Показатели качества стационарной помощи;

Показатели преемственности в работе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений.

Показатели удовлетворения населения стационарной помощью

Их применяют для оценки доступности населению больничной помощи, выработки предложений по оптимизации структуры и мощности сети больничных учреждений, расчета необходимых для них финансовых, материально-технических, кадровых и других ресурсов.

Показатель обеспеченности населения больничными койками является наиболее общим для оценки удовлетворенности населения стационарной помощью. В результате внедрения новых стационарзамещающих технологий (дневные стационары на базе АПУ, дневные стационары на базе больничных учреждений, стационары на дому) этот показатель за период 1998-2008 гг. снизился с 117,8 до 92,4 на 10 тыс. населения, что позволило повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения, не снижая при этом качество медицинской помощи. Наиболее высокие показатели обеспеченности населения больничными койками в 2008 г. отмечались в Чукотском автономном округе (213,7), Магаданской области (137,9), Республике Тыва (131,4), самые низкие - в Республиках Ингушетия (41,2), Дагестан (67,0), Чеченской Республике (72,8) на 10 тыс. населения. По федеральным округам наиболее высокий уровень обеспеченности населения больничными койками был отмечен в Дальневосточном ФО (99,4), наиболее низкий - в Южном ФО (85,3) на 10 тыс. населения.

Наряду с интенсивным показателем обеспеченности больничными койками, для углубленного анализа удовлетворенности населения стационарной помощью рассчитывается экстенсивный показатель

структуры коечного фонда. Структура коечного фонда системы здравоохранения Российской Федерации по основным профилям представлена на рис. 11.5.

Рис. 11.5. Структура коечного фонда (по основным профилям) в Российской Федерации (2008)

Показатель частоты (уровня) госпитализации используется для анализа удовлетворенности населения в госпитализации и расчета нормативов потребности в стационарной помощи. Значение этого показателя в 2007 г. в РФ составило 22,4%. По отдельным субъектам РФ наиболее высокие уровни этого показателя были отмечены на территориях с высокой обеспеченностью населения больничными койками: в Чукотском автономном округе (38,2%), Республике Тыва (37,1%), Республике Алтай (30,2%). Наиболее низкие значения частоты госпитализации были отмечены в Республике Ингушетия (11,1%), Республике Дагестан (17,5%), Калининградской области (17,9%). С учетом приоритета развития амбулаторно-поликлинической помощи, а также внедрения новых стационарзамещающих технологий уровень госпитализации населения в перспективе должен снижаться.

Показатель обеспеченности стационарной помощью используется для анализа выполнения муниципальных заданий в рамках территориальных программ госгарантий и представляет собой количество койкодней на 1 жителя. Сравнение фактического значения этого показателя с нормативным позволяет оценить степень удовлетворения потребности населения в госпитальной помощи. В 2008 г. значение этого показателя

составило 2,9 койко-дня на 1 жителя, несколько превысив установленный в рамках Программы госгарантий норматив (2,8). Значительные объемы стационарной помощи на 1 жителя отмечены в Чукотском автономном округе (5,1), Магаданской области (4,7), Республике Тыва (4,3), Сахалинской (4,3) и Кировской областях (4,0).

Очевидно, что, приводя показатель обеспеченности населения больничными койками в соответствие с реальной потребностью в них, оптимизируя структуру коечного фонда, выполняя муниципальные задания территориальных программ госгарантий по обеспечению населения стационарной помощью, можно реально влиять на повышение экономической эффективности больничных учреждений.

Показатели использования коечного фонда

Эти показатели характеризуют эффективность работы больничных коек.

Показатель среднего числа дней занятости койки в году (функция больничной койки) характеризует эффективность использования финансовых, материально-технических, кадровых и других ресурсов больничных учреждений. Рекомендуемые значения этого показателя по отдельным профилям коек представлены в табл. 11.1.

Показатель средней длительности пребывания больного на койке

является отношением числа койко-дней, проведенных больными в стационаре, к числу пролеченных больных. Рекомендуемые значения этого показателя представлены в табл. 11.1.

Динамика показателей использования коечного фонда в РФ за последние 10 лет представлена на рис. 11.6.

Рис. 11.6. Динамика показателей использования коечного фонда в больничных учреждениях Российской Федерации (1998-2008)

Показатели нагрузки персонала

Оптимизация структуры и мощности больничных учреждений, внедрение современных технологий диагностики и лечения больных в стационарах, разработка системы дифференцированной системы оплаты труда должны сопровождаться разработкой и анализом показателей нагрузки персонала, работающего в больницах.

Показатели качества стационарной помощи

Это группа показателей, анализ которых дает возможность оценить соответствие оказанной стационарной медицинской помощи действующим медико-экономическим стандартам (протоколам ведения больных). Эти показатели используются для проведения как ведомственной, так и вневедомственной экспертизы качества стационарной медицинской помощи. Ведомственная экспертиза осуществляется врачами-экспертами органов управления здравоохранением субъекта РФ, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Вневедомственная экспертиза осуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций, ТФОМС, управлений Росздравнадзора.

Показатель частоты расхождения клинических и патолого-анатомических диагнозов имеет важнейшее значение для оценки качества лечебно-диагностической помощи. Наиболее часто расхождения диагнозов отмечают по следующим классам заболеваний: злокачественные новообразования (24,8%), болезни системы пищеварения (12,0%), болезни органов дыхания (7,2%), болезни мочеполовой системы (1,6%). В среднем по Российской Федерации по всем классам заболеваний значение этого показателя колеблется в пределах 0,5-1,5%.

Динамика показателя больничной летальности с 2000 по 2008 гг. представлена на рис. 11.7.

Для углубленного анализа качества стационарной медицинской помощи на отдельных этапах ее оказания используются специальные показатели: досуточной и послеоперационной летальности. Наиболее высокие значения этих показателей отмечаются при терминальной фазе перитонита, тотальном панкреонекрозе, молниеносном сепсисе, тяжелом шоке вследствие политравмы или острой кровопотери. В 2008 г. значения показателей досуточной и послеоперационной летальности, на примере учреждений здравоохранения Новгородской области, составили соответственно 0,2 и 1,13%.

Показатели летальности в стационаре позволяют комплексно оценить уровень организации лечебно-диагностической помощи в больнице, использование современных медицинских технологий.

Показатели преемственности в работе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений

Эти показатели служат индикатором взаимодействия АПУ, скорой медицинской помощи, приемного покоя и стационарных отделений больниц, а также дают возможность косвенно оценить уровень орга-

низации диспансерного наблюдения за больными на догоспитальном этапе.

Показатель частоты отказов в госпитализации рассчитывается как процентное отношение числа больных, которым отказано в госпитализации, к общему числу выбывших из стационара больных и тех, кому было отказано в стационарном лечении. Расчет и анализ этого показателя целесообразно проводить по отдельным заболеваниям, времени суток, дням недели, месяцам года. В оптимальном режиме взаимодействия амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений этот показатель должен приближаться к 0.

Показатель своевременности госпитализации имеет наибольшую значимость для анализа госпитализации больных, страдающих ургентными заболеваниями (острое нарушение мозгового кровообращения, желудочно-кишечное кровотечение, травмы головного мозга и др.). Оптимальное значение этого показателя устанавливается, исходя из сроков госпитализации, определенных протоколами (стандартами) ведения больных.

Рис. 11.7. Динамика показателя больничной летальности в Российской Федерации (2000-2008)

11.7.1. Особенности анализа медицинской деятельности родильных домов

Для анализа деятельности родильных домов используются показатели, приведенные ранее и характеризующие работу всех больничных учреждений (показатели использования коечного фонда, качества стационарной помощи и др.). В то же время с учетом особенностей работы родильных домов применяется целый ряд специальных статистических показателей:

Показатель удельного веса физиологических родов;

Показатель частоты применения кесарева сечения в родах;

Показатели частоты оперативных пособий при родах;

Показатель частоты осложнений в родах;

Показатель частоты осложнений в послеродовом периоде;

Показатель перинатальной смертности 1 .

Показатель удельного веса физиологических родов характеризует социально-экономические условия, образ жизни, состояние здоровья женщин, уровень диспансерного наблюдения беременных. Значение этого показателя последние годы в Российской Федерации составляет 30%. Соответственно доля патологических родов - 70%, основные причины которых: аномалии родовой деятельности, внутриутробная гипоксия, аномалии положения и предлежания плода, аномалии костей таза и мягких тканей родовых путей.

Рост показателя частоты применения кесарева сечения в родах до определенного предела (170-180?) имеет положительное прогностическое значение для снижения перинатальной смертности, но превышение этого уровня увеличивает риск материнской смертности. В 2008 г. его значение в Российской Федерации составило 199,9?. Для снижения этого показателя до оптимальных значений необходимо шире использовать современные перинатальные технологии подготовки и ведения родов.

Показатели частоты оперативных пособий при родах характеризуют качественную сторону деятельности акушерско-гинекологической службы и рассчитываются как отношение числа оперативных пособий при родах (наложение щипцов, вакуум-экстракция, ручное отделение последа и др.) к общему числу родов в стационаре и выражается в промилле (?).

В 2008 г. в Российской Федерации значения показателей частоты наложения щипцов при родах, применения вакуум-экстрактора

1 Расчет и анализ показателя представлены в главе 2.

составили соответственно 1,4 и 1,23 на 1000 родов, однако с расширением практики обезболивания родов значения этих показателей объективно могут увеличиться.

Показатель частоты осложнений в родах характеризует особенности течения беременности, размеры плода, уровень квалификации акушеров-гинекологов (акушерок) и др. Значения этих показателей в Российской Федерации в 2008 г. составили: разрывы промежности - 0,23?, сепсис - 0,73?, нарушения родовой деятельности - 113,9?.

Показатель частоты осложнений в послеродовом периоде характеризует состояние здоровья женщин, особенности течения родов, санитарно-эпидемиологическое состояние родильных домов и др. Значение этого показателя в Российской Федерации в 2008 г. составило, например, при кровотечении 15,3 на 1000 родов.

Дальнейшая оптимизация сети больничных учреждений должна идти с учетом дифференциации коечного фонда по интенсивности лечебно-диагностического процесса, сокращения излишней численности больничных коек с перепрофилизацией их в больницы (отделения) восстановительного лечения и медико-социальной помощи. Кроме того, внедрение современных медицинских технологий позволит более эффективно использовать ресурсы, направляемые в больничные учреждения.

Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / О. П. Щепин, В. А. Медик. - 2011. - 592 с.: ил. - (Послевузовское образование).